Het gebruik van ergometrine

De betekenis van moederkoorn in de verloskunde is vergroot door de ontdekking van ergometrine, een alkaloïde dat wordt bereid uit het waterige extract van secale cornutum. Dit alkaloïde is onafhankelijk ontdekt door onderzoekers in de laboratoria van DUDLEY en MOIR, STOLL en BURCKHARDT. De eersten noemden de stof ergometrine, wat de naam is die we in dit artikel zullen gebruiken; de anderen noemden het product ergobasine, zoals je in de Duitse literatuur kunt vinden.

Ter gelegenheid van de Internationale Medische Week in Zwitserland werden de preparaten tussen de verschillende ontdekkers uitgewisseld, waaruit bleek dat de stof dezelfde was. Ergometrine onderscheidt zich van de reeds bekende alkaloïden uit het secale, zoals ergotoxine, ergotamine, ergoclavine en sensibamine, die zich bevinden in het alcoholische extract. Het onderscheid zit in de werking op de baarmoeder en op het sympathisch zenuwstelsel. De alkaloïden uit de ergotaminegroep hebben een kalmerend effect op het sympathisch zenuwstelsel en worden gebruikt bij aandoeningen met verhoogde activiteit van het sympathisch zenuwstelsel, zoals bij migraine, atonia gastrica en de ziekte van Basedow. Deze werking op het sympathisch zenuwstelsel ontbreekt bij ergometrine.

De werking op de baarmoeder is ook verschillend: de alkaloïden uit de ergotaminegroep brengen de baarmoeder in een sterke, langdurige krampachtige toestand. Ergometrine daarentegen verhoogt de spanning van de baarmoeder en veroorzaakt ritmische samentrekkingen. De alkaloïden uit de ergotaminegroep beginnen langzaam en houden lang aan, terwijl de werking van ergometrine zeer snel begint maar korter duurt. Preparaten uit de ergotaminereeks mogen niet worden gebruikt tijdens de bevalling, zelfs niet in het nageboortetijdperk wanneer de placenta nog niet is uitgedreven, vanwege de aanhoudende kramp die dit veroorzaakt. Ergometrine daarentegen kan in kleine doses tijdens de bevalling worden gebruikt en kan naar mijn mening grotendeels pituitrine en thymophysine vervangen. De toepassingsmogelijkheden voor ergometrine volgen uit de hierboven genoemde eigenschappen van deze stof.

In 1937 meldden GUGGISBERG, BAUEREISEN en ANTOINE dat ze ergometrine met succes tijdens de bevalling hadden toegepast. Ze gebruikten een dosering in druppelvorm. GUGGISBERG gaf 10 druppels per keer, wat overeenkwam met 8/100 mg. BAUEREISEN gaf 2-4 druppels van dezelfde oplossing.

Bij het gebruik van nieuwe medicijnen volgen de meldingen over zowel positieve als minder positieve ervaringen elkaar snel op. De juiste dosering is nog niet vastgesteld, en de mogelijke toepassingen zijn nog niet volledig onderzocht. Bovendien moeten de situaties waarin het medicijn niet kan worden gebruikt, nog worden geïdentificeerd.

Men hoeft zich dan ook niet te verbazen dat er ongunstige resultaten zijn gepubliceerd, zoals bijvoorbeeld door WOLF, die een overdreven dosis van 1/4—-1/2 mG. tijdens de bevalling toediende en later meldde dat er tetanus uteri (ongewenste spiercontracties of spasmen in de baarmoeder) was waargenomen. ALBERS beschrijft een geval waarbij hij bij een patiënte eclampsie (een toeval) zag optreden, terwijl hij slechts 2 druppels, dus 10/1000 mG., toediende. Dergelijke waarnemingen berusten op een onjuiste interpretatie van de feiten.

Er zijn meer gedetailleerde ervaringen bekendgemaakt door HEYROWSKY, die 396 gevallen heeft waargenomen, en BAUEREISEN, die betrokken was bij 160 bevallingen.

De resultaten die werden verkregen met een dosering van 33/1000 mG. per half uur, bleken positief te zijn.

Al in 1937 zijn we begonnen met de studie van dit onderwerp. We waren van mening dat de preparaten uit de achterkwab van de hypofyse (zoals pituïtrine, thymophysine, enzovoort) eenzijdig uitsluitend op de samentrekkingen van het baarmoederlichaam werken.

We zochten al geruime tijd naar een middel dat zowel de ontsluiting bevordert als de weeën versterkt. Een middel dat in fysiologische zin de voortgang van de bevalling stimuleert en dit niet alleen door sterkere contracties van het baarmoederlichaam. Er is behoefte aan zo'n middel, vooral wanneer de bevalling niet vordert omdat de baarmoedermond zich slecht opent. Een zogenaamde stugge cervixrand kan de bevalling verlengen, wat gevaren met zich meebrengt voor zowel moeder als kind.

Voor onze onderzoeken hebben we als basis het ergometrine genomen. Het was bekend dat ergometrine de spanning van de baarmoeder een beetje verhoogt, het veroorzaakt ritmische contracties van de baarmoeder, en het stimuleert zowel het onderste als het bovenste segment van de baarmoeder. In eerste instantie hebben we 0.025 mG ergometrine per keer gebruikt. Later bleek dat deze hoeveelheid kan worden verminderd tot 0.015 mG per keer. Deze dosis wordt elke uur via de mond toegediend, tot een maximum van 6 keer per dag.

De medicijnen die achtereenvolgens en in verschillende combinaties aan ergometrine zijn toegevoegd, zijn: kinine, papaverine, en acetylcholine.

Kinine in kleine doses verhoogt de prikkelbaarheid van de baarmoeder.

Papaverine doet de baarmoederhals (cervix) verslappen.

Het acetylcholine is een stof die de tonus van de nervus vagus verhoogt. De bevalling begint meestal 's nachts, wanneer er een toestand van vagotonie (verhoogde activiteit van de nervus vagus) heerst. Het is gebleken dat de werkzaamheid van het acetylcholine, wanneer via de mond toegediend, voor ons doel beperkt is. Daarom hebben we de toediening van deze stof gestaakt. De samenstelling van het mengsel is nu als volgt: 0.3 mg hydrochloride van ergometrine, 500 mg hydrochloride van kinine, 200 mg hydrochloride van papaverine, in 300 ml water.

Om de zoveel uur wordt 1 lepel genomen, met een maximum van 6 lepels per dag.

De N.V. Orgachemia heeft dit middel in tabletvorm op de markt gebracht onder de naam "ermetrine compositum". Elke tablet heeft dezelfde sterkte als een lepel van de vloeibare vorm en bevat hydrochl. ermetrini 0.015 mG, hydrochl. chinini 25 mG, hydrochl. papaverini 10 mG.

Deze pillen kunnen, om het uur één, worden toegediend, tot 6 pillen daags. Het behoeft geen nader betoog dat het toedienen  in tabletvorm veel gemakkelijker en aangenamer is dan de drank, die bitter smaakt. Bovendien zijn de stoffen in de tabletten beter houdbaar. Het is ons nu gebleken dat door middel van deze tabletten de baring in physiologischen zin wordt bevorderd. Scherp is toegezien, of schade werd veroorzaakt. Wij hebben dit bij meer dan 300 waarnemingen, waarbij ermetrine in de dosis van 0.025 mG. of 0.015 mG. per uur was gegeven, echter niet waargenomen. Wel bestaat die mogelijkheid, wanneer men zich niet aan de doseering houdt en meer geeft. Prof. SCHOKKAERT heeft hierover op. den artsencursus van Organon in 1939 enkele treffende voorbeelden  medegedeeld.

Het is opmerkelijk hoe, door het toedienen van tabletten ermetrine compositum, een ontsluitingsfase die al enkele dagen duurde, in slechts enkele uren kan worden voltooid. Onlangs heb ik het volgende protocol gezien:

Op 24 maart begonnen de weeën om 3:30 uur bij een 22-jarige primipara (vrouw die voor de eerste keer bevalt). In het begin waren ze ongeveer elk uur, maar tegen de avond kwamen ze elke 10 minuten. Op 25 maart om 3 uur werd een inwendig onderzoek uitgevoerd. Het hoofd was voor een klein deel ingedaald, de vliezen waren intact, en er was 1 cm ontsluiting. Gedurende de hele dag had de vrouw weeën.

Op 26 maart, om 0:30 uur was er 2 cm ontsluiting, om 8:30 uur was er 3 cm ontsluiting, en om 14:30 uur was er 4 cm ontsluiting met een zeer stugge cervixrand. Om 14:45 uur kreeg de vrouw 1 lepel ermetrinedrank. Om 15 uur werden de weeën sterker en de tussenpozen kleiner. Om 15:45 uur kreeg ze opnieuw 1 lepel ermetrinedrank. Om 16:45 uur was de ontsluiting gevorderd tot 9 cm, het hoofd was ingedaald, en de vliezen werden gebroken. De weeën werden nu krachtiger, maar de harttonen van de baby bleven regelmatig.

Om 17:45 uur werden de weeën minder pijnlijk, om 18 uur begonnen de persweeën, en om 18:50 uur werd het kind geboren zonder asfyxie (zuurstoftekort). Om 19:10 uur volgde de geboorte van de placenta, en om 20:10 uur bleef de baarmoeder goed gecontraheerd. Na 2 1/2 dagen was de ontsluiting gevorderd tot 4 cm, en de cervixrand was stug. Na twee keer een lepel van de beschreven ermetrinedrank te hebben gekregen met een uur tussenpoos, voltooide de ontsluiting zich in 3 1/2 uur.

We hebben dit soort verloop herhaaldelijk gezien bij het voorschrijven van de "ermetrinedrank" in de volgende situaties:

a. Wanneer het vruchtwater is gebroken maar er zijn geen weeën. Afwachten zou hier de kans op infectie vergroten.

b. In geval van zwakke weeën.

c. Bij een stugge cervix die zich niet goed kan ontsluiten.

d. Als de zwangerschap meer dan 14 dagen over tijd is.

In sommige gevallen zijn mogelijk slechts 2 of 3 tabletten ermetrine compositum voldoende, maar het gewenste effect treedt soms pas op na 5 of 6 tabletten. Bij deze laatste situatie kan het nodig zijn om het middel gedurende 2-3 opeenvolgende dagen te blijven geven, waarbij elke 2 uur één tablet wordt ingenomen.

Net als bij andere medicijnen varieert de gevoeligheid van persoon tot persoon. Als men echter de voorgeschreven doseringen nauwgezet volgt, worden er geen nadelige effecten waargenomen voor het kind of de moeder. In het geval van het opwekken van een vroegtijdige bevalling, bijvoorbeeld bij een lichte mate van bekkenvernauwing, geef ik de voorkeur aan het exclusief toedienen van 6 tabletten ermetrine compositum gedurende twee dagen. Indien nodig, op de derde dag eerst wonderolie, gevolgd door elke uur 1 tablet ermetrine compositum; indien nodig spuit ik in de laatste 3 uur 1/3 cM3 thymophysine intramusculair in en geef ik tegelijkertijd een tablet ermetrine compositum via de mond. Een specifieke indicatie is placenta praevia lateralis. Als de bloeding kan worden beheerst door het breken van de vliezen en het indalen van het hoofd, of door het dieper trekken van het hoofd met behulp van de tang van WILLET, of door het dieper trekken van de stuit, is het belangrijk dat deze toestand zo kort mogelijk duurt.

Zowel voor de levenskansen van het kind als voor de kans op infectie bij de moeder is het belangrijk dat deze toestand zo kort mogelijk duurt. Men kan dan met behulp van de ermetrine-compositum-tabletten de ontsluiting snel doen toenemen. Ik heb enkele zeer gunstige resultaten behaald toen ik in deze situaties naast ermetrine compositum ook 1/3 cM3 thymophysine toediende. Het is ook mogelijk het medicijn in te spuiten. Onlangs slaagde ik erin bij een patiënte met een ernstige psychose de bevalling in te leiden en snel te laten eindigen met 6 injecties, elk uur gegeven, van de volgende oplossing: 

• hydrochl. ermetrini 0.3 mG. 
• hydrochl. papaverini 200 mG.  
• hydrochl. chinini 500 mG.  
• aqua 20 cM3 (steriel)  

Elk uur 1 cM3 toegediend.

Deze injecties kunnen ook worden gebruikt bij loslating van de placenta. Het is hier belangrijk om de spanning van de baarmoeder te verhogen en tegelijkertijd de bevalling op gang te brengen. Thymophysine en pituïtrine zijn niet wenselijk bij deze patiënten met een verhoogde bloeddruk.

Bij vrouwen met eclampsie of pre-eclampsie zijn pituitrine en thymophysine ook verboden. Ik raad aan in dit geval tabletten ermetrine compositum te geven of ermetrine compositum in te spuiten.

Naar mijn mening kunnen thymophysine en pituïtrine vrijwel volledig vervangen worden door ermetrine compositum. Dit is ook beter omdat ermetrine compositum de baring op een meer fysiologische manier beïnvloedt, voordelen heeft bij oraal gebruik en geen invloed heeft op de bloeddruk en een intoxicatietoestand. Het is echter belangrijk ervoor te zorgen dat men goede preparaten gebruikt.

Het lijkt erop dat sommige commerciële preparaten vervuild zijn met alkaloïden uit de ergotaminegroep, waarvoor men eerder tijdens de bevalling al zeer bezorgd was. Ermetrine heeft ook voordelen voor het nageboortetijdperk omdat het snel op de baarmoeder inwerkt. Bij onderhuidse injectie geeft het al na 2 minuten een krachtige samentrekking van de baarmoeder, terwijl de alkaloïden van de ergotaminegroep, die het werkzame bestanddeel vormen in de gewone injecteerbare secalepreparaten, de baarmoeder pas na 20 minuten in contractietoestand brengen. Een nadeel is echter dat de werking van ergometrine korter duurt; soms is de werking al na 1 of 2 uur voorbij. Men moet hierop bedacht zijn als men uitsluitend ergometrine gebruikt voor de bestrijding van atonia uteri. Het is mogelijk dat na enkele uren opnieuw een bloeding optreedt. Daarom is het beter om bij atonia uteri naast ergometrine ook ergotamine toe te dienen, omdat de werking van ergotamine zeer lang aanhoudt (12 uur en langer) en men later niet verrast wordt door een nabloeding. Ergometrine kan ook intraveneus worden toegediend. Het begint dan vrijwel onmiddellijk te werken, al na 30 tot 80 seconden. Dit is van belang omdat bij hevige nabloeding in zeer korte tijd veel bloed verloren kan gaan. Er zijn geen bijwerkingen verbonden aan intraveneuze injectie. Wanneer de placenta al is geboren en de baarmoeder atonisch wordt, raad ik aan 1 ampul neo-gynergeen intramusculair in te spuiten. Neo-gynergeen bevat 1/8 mg ergometrinentartraat en 1/4 mg ergotaminetartraat. Het wordt door SANDOZ–BaseI in ampullen op de markt gebracht. Men kan ook 1/8 mg ermetrine inspuiten en daarna een secalepreparaat per os of per injectie toedienen. Men moet echter verzekerd zijn van de aanwezigheid van voldoende ergotamine in de oplossing. Dat dit niet altijd het geval is, bleek uit het schokkende resultaat van het onderzoek door de Council on Chemistry and Pharmacy van de American Medical Association, de Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft en het Rijksinstituut voor Pharmacotherapeutisch Onderzoek. Hieruit bleek dat de sterkte van verschillende secale-extractpreparaten niet overeenkwam met de opgegeven specificaties als gevolg van de snelle ontleding van alkaloïden. Neo-gynergeen is een kleurloze oplossing; als het oud en minder werkzaam wordt, wordt het bruin en troebel. Je kunt dit dus zelf controleren.

Bij een zeer hevige nabloeding is het aan te raden om 1/8 mg ergometrine intraveneus toe te dienen. Hierop volgt vrijwel onmiddellijk een zeer krachtige samentrekking van de baarmoeder. Ergotamine kan niet intraveneus worden toegediend omdat dit bijwerkingen veroorzaakt. Men kan ergometrine-ergotamine ook preventief geven als men een nabloeding vreest, bijvoorbeeld bij een sterk uitgezette baarmoeder bij tweelingen of hydramnion, of wanneer de bevalling zeer lang heeft geduurd en de baarmoeder vermoeid is geraakt. Ook bij narcose is de mogelijkheid tot contractie van de baarmoeder verminderd, en moet men rekening houden met de mogelijkheid van atonie.

Ergotamine kan alleen worden gegeven als de placenta al is geboren, omdat anders door de krampachtige samentrekking de placenta vast kan blijven zitten.

Ergometrine veroorzaakt ritmische contracties van de baarmoeder en kan daarom worden toegediend terwijl de placenta nog in de baarmoeder ligt. In dit opzicht is het vergelijkbaar met pituïtrine. Er bestaat echter een zeer kleine kans dat er een krampachtige toestand van de baarmoedermond ontstaat, waardoor de placenta wordt vastgehouden. Deze kans wordt groter wanneer de baarmoeder na de injectie van ergometrine wordt gemasseerd. Desondanks wordt men soms bij ernstige bloeding door atonie gedwongen om ergometrine in te spuiten, zelfs als de placenta nog niet is geboren. Als deze injectie niet voldoende helpt, is men genoodzaakt de baarmoeder te masseren en door druk op de fundus of met de handgreep van CREDÉ de placenta uit de baarmoeder te drijven. Het is gunstig voor deze handelingen dat de baarmoeder door ergometrine stevig is geworden, maar aan de andere kant bestaat het kleine risico op het vasthouden van de placenta door samentrekking van het ostium.

Als het nodig is om de placenta handmatig te verwijderen, is het aan te raden om vooraf 1/8 mG ergometrine in te spuiten, omdat dit de baarmoederwand harder maakt. Het losmaken van de placenta wordt daardoor gemakkelijker en het risico op verwondingen aan de baarmoeder kan beter worden voorkomen. Hetzelfde geldt voor de behandeling van abortus met curettage of het handmatig verwijderen van placentaresten. Bij een keizersnede spuiten we 1/4 mG ergometrine in de baarmoederspier direct na de extractie van het kind. De goede werking van het preparaat wordt dan zichtbaar door de snelle, krachtige samentrekking van de baarmoeder. Hierna wordt een ergotaminepreparaat in het been gespoten om een late nabloeding te voorkomen.

Bij de behandeling van abortus is het beter om ergometrine dan secale-extract toe te dienen: door de ritmische contracties bij ergometrine is de kans op uitstoting van de baarmoederinhoud groter.

Voor menorrhagieën (overmatig bloedverlies tijdens menstruatie) en metrorrhagieën (tussentijds bloedverlies) vinden middelen die de baarmoeder in contractie brengen, brede toepassing. In dit opzicht kan ook ergometrine worden toegepast, maar het moet frequent worden toegediend omdat de werking snel afneemt. Een voordeel ten opzichte van de secale-preparaten is de mogelijkheid van langdurige toepassing zonder bevreesd te hoeven zijn voor ergotisme.

Sommige vrouwen zijn overgevoelig voor secale-alcaloïden, wat zich uit in misselijkheid en braken. Dit komt echter zelden voor.

Ergometrine is een waardevol medicijn in de verloskundige praktijk. Tijdens de bevalling kan het, samen met kinine en papaverine (ermetrine compositum), grotendeels thymophysine en pituïtrine vervangen. Het heeft verschillende voordelen ten opzichte van preparaten uit de achterkwab van de hypofyse. In het nageboortetijdperk wordt het, naast preparaten die alcaloïden uit de ergotaminegroep bevatten, gebruikt vanwege de snel intredende werking. Ook voor de behandeling van "missed" abortus en incomplete abortus kan het gebruik worden aanbevolen.

Casuïstische mededelingen: twee gevallen van multiple embolieën bij jonge, voorheen gezonde mensen.

Patiënt X, een 31-jarige man, werd op een avond ziek. Hij had geen eetlust, voelde zich algemeen ziek en hoestte. De volgende ochtend werd ik geroepen omdat hij koorts had (38,9 °C), borstpijn had en schuimend sputum met rode bloedstrepen ophoestte. Bij onderzoek waren er weinig objectieve bevindingen. De patiënt ademde oppervlakkig en had gespannen buikspieren. De pols was 80, goed gevuld en regelmatig. Bij auscultatie waren pleurale wrijfgeräusche hoorbaar. Zijn gezichtskleur was normaal en hij leek niet ernstig ziek. Ik gaf hem wat hoestpoeder en wachtte af, aan griep denkend, hoewel de gedachte aan longinfarct later bij me opkwam. 's Nachts werd de patiënt plotseling veel benauwder. Een collega uit de buurt, die werd geroepen omdat ik niet bereikbaar was, zei dat de patiënt een croupeuze pneumonie had. Toen ik 's ochtends kwam, was het ziektebeeld volledig veranderd. De patiënt was zeer benauwd en had hevige pijn aan de linkerborst, waar nu duidelijke verkorting te zien was. Er was echter nergens het bekende crepiteren te vinden, wel af en toe een reutel en wat pleurawrijven. Hij maakte nu een ernstig zieke indruk, had slechts kort rust gehad na een morfine-injectie van de collega, keek zeer angstig. De huidskleur was grauw en licht cyanotisch, de extremiteiten voelden koud aan.

Bron: Het gebruik van ergometrine (ntvg.nl) https://www.ntvg.nl/system/files/publications/1940125420001a.pdf