Middelengebruik, traumatische ervaringen uit de kindertijd en posttraumatische stressstoornis in een stedelijke burgerbevolking

Doel: Blootstelling aan traumatische ervaringen, vooral die plaatsvinden in de kindertijd, is gekoppeld aan stoornissen in het gebruik van middelen (SUDs), waaronder misbruik en afhankelijkheid. SUDs gaan ook vaak gepaard met posttraumatische stressstoornis (PTSD) en andere stemmingsgerelateerde psychopathologie. De meeste studies die de relatie tussen PTSD en SUDs onderzoeken, hebben veteranenpopulaties of patiënten in behandelingsprogramma's voor middelenmisbruik bestudeerd. De huidige studie onderzoekt verder deze relatie tussen kindertrauma, middelengebruik en PTSD in een steekproef van patiënten van een stadsgezondheidscentrum.

Methode: Er waren 587 deelnemers in deze studie, allemaal geworven uit wachtkamers van medische en gynaecologische klinieken van het Grady Memorial Hospital in Atlanta, Georgia. Gegevens werden verzameld via zowel screeningsinterviews als vervolginterviews.

Resultaten: In deze sterk getraumatiseerde populatie werden hoge percentages levenslange afhankelijkheid van verschillende stoffen gevonden (39% alcohol, 34,1% cocaïne, 6,2% heroïne/opiaten en 44,8% marihuana). Het niveau van middelengebruik, met name cocaïne, vertoonde sterke correlaties met niveaus van fysiek, seksueel en emotioneel kindermisbruik, evenals huidige symptomen van PTSD. In het bijzonder was er een significant toegevoegd effect van het aantal soorten kindertrauma ervaren met een geschiedenis van cocaïne-afhankelijkheid bij het voorspellen van huidige symptomen van PTSD, en dit effect was onafhankelijk van blootstelling aan volwassen trauma.

Conclusies: Deze gegevens tonen sterke verbanden tussen kindertraumatisering en SUDs, en hun gezamenlijke associaties met de uitkomst van PTSD. Ze suggereren dat verbeterd bewustzijn van de comorbiditeit van PTSD en middelenmisbruik in risicovolle, verarmde populaties cruciaal is voor het begrijpen van de mechanismen van middelenverslaving, evenals voor het verbeteren van preventie en behandeling. Depressie en Angst, 2010. © 2010 Wiley-Liss, Inc.

Trefwoorden: Afro-Amerikaans, minderheid, trauma, kindermishandeling, psychiatrie, alcohol, cocaïne, opiaten, marihuana

INLEIDING

Traumatische levenservaringen, zoals fysiek en seksueel misbruik, evenals verwaarlozing, komen alarmerend vaak voor en worden beschouwd als een groot volksgezondheidsprobleem in de Verenigde Staten.1,2 Vroege blootstelling aan trauma staat bekend om het aanzienlijk verhogen van het risico op verschillende psychiatrische stoornissen op volwassen leeftijd, hoewel velen die als kind trauma hebben ervaren, veerkrachtig zijn. De huidige studie richt zich op de geschiedenis van traumatische ervaringen uit de kindertijd. Overvloedig bewijs heeft aangetoond dat kindertrauma de structuur en functie van de hersenen aantast, waardoor een individu vatbaar wordt voor latere cognitieve tekorten en psychiatrische aandoeningen, waaronder schizofrenie, ernstige depressie, bipolaire stoornis, posttraumatische stressstoornis (PTSS) en middelenmisbruik.3–8 Met name de relatie tussen blootstelling aan trauma en middelenmisbruik is goed vastgesteld. Zo waren tieners die fysiek of seksueel misbruik of aanranding hadden ervaren in de Nationale Enquête van Adolescenten drie keer zo waarschijnlijk om melding te maken van huidig of vroeger middelenmisbruik in vergelijking met degenen zonder een geschiedenis van trauma.9 In enquêtes onder adolescenten die behandeling kregen voor middelenmisbruik, had meer dan 70% van de patiënten een geschiedenis van blootstelling aan trauma.10,11

Bovendien lieten sommige studies zien dat er een "dosis" of "bouwsteen" effect is van stressbelasting of trauma op de ernst van psychopathologie, dat niet beperkt is tot PTSS.12–14 Deze verzameling studies suggereert dat een eenvoudig dosis-responsmodel op zichzelf mogelijk niet voldoende is om het risico op PTSS te verklaren, maar dat de diagnose PTSS waarschijnlijk wordt gesteld zodra een individu een bepaalde stressdrempel passeert, ongeacht andere factoren. Weber et al.12 ontdekten dat stressbelasting in de kindertijd met name verband hield met het aantal en de ernst van depressieve en PTSS-symptomen bij patiënten met deze stoornissen. Daarom kan de belasting van trauma tijdens de stressgevoelige periode van de kindertijd vooral belangrijk zijn bij het overwegen van psychiatrische uitkomsten. De effecten van verschillende soorten trauma op psychopathologie zijn ook onderzocht,15,16 waarbij wordt gesuggereerd dat het effect van trauma soms specifiek kan zijn voor het type. Bijvoorbeeld vond Powers et al.15 dat emotioneel misbruik en verwaarlozing in de kindertijd meer voorspellend waren voor volwassen depressie dan fysiek of seksueel misbruik. Geslacht kan ook een belangrijke rol spelen bij gedrags- en psychiatrische uitkomsten van verschillende soorten kindermishandeling. Echter, de potentiële differentiële rol van het type kindermishandeling bij middelenmisbruik in een hoogrisicopopulatie blijft onduidelijk.

COMORBIDITEIT VAN PTSS EN STOORNISSEN IN HET GEBRUIK VAN MIDDELEN

Studies hebben ook aangetoond dat er een hoge comorbiditeit is tussen PTSS en stoornissen in het gebruik van middelen3,11,17–20 en andere psychische stoornissen. Breslau et al., in het bijzonder, ontdekten dat blootstelling aan traumatische ervaring het risico op middelenproblemen niet onafhankelijk van PTSS-symptomen vergrootte. Bovendien heeft bewijs aangetoond dat de correlatie tussen trauma en middelenmisbruik bijzonder sterk is voor adolescenten met PTSS. Tot 59% van de jongeren met PTSS ontwikkelt later problemen met middelenmisbruik.11,21–23 Dit lijkt vooral een sterke relatie te zijn bij meisjes.24 Anderen ontdekten dat alcohol- en drugsgebruik werd geassocieerd met ernstigere PTSS-symptomen 1 jaar na een ramp,25 bovendien hadden vrouwen die drugs gebruikten aanzienlijk hogere gemiddelde scores voor totale PTSS-symptoomernst en waren ze waarschijnlijker om de criteria voor de diagnose PTSS te vervullen in vergelijking met niet-gebruikers.26

Vroege traumatische ervaring kan het risico op stoornissen in het gebruik van middelen (SUDs) vergroten vanwege pogingen tot zelfmedicatie of om stemmingsymptomen te dempen die verband houden met een ontregelde biologische stressreactie. Aan de andere kant kan vroeg begin van het gebruik of misbruik van middelen tijdens de adolescentie de biologische stressreactie verder verstoren door het verhogen van de cortisolspiegels in het plasma, wat ook bijdraagt aan het risico op PTSS en comorbide depressieve symptomen.27 Timing en relatieve leeftijden van begin zijn ook belangrijk bij het verder karakteriseren van deze comorbiditeit tussen middelenmisbruik en PTSS. Onderzoekers hebben gerapporteerd dat bij cocaïneafhankelijke patiënten waarbij PTSS voorafgaat aan middelenmisbruik, het trauma meestal kindermisbruik is, terwijl bij degenen waarbij het middelenmisbruik voorafgaat aan het begin van PTSS, het trauma meestal verband houdt met het verkrijgen en gebruiken van middelen.28 Sommigen suggereren dat de comorbiditeit van PTSS met middelenmisbruik een gedeelde genetisch gemedieerde kwetsbaarheid voor psychopathologie na blootstelling aan trauma kan vertegenwoordigen.24,29

Er zijn ook meldingen van geslachtsverschillen in trauma-gerelateerde risicofactoren voor alcohol- en drugsmisbruik. Een studie,30 gebaseerd op gegevens uit adolescentenstalen, suggereert dat blootstelling aan traumatische gebeurtenissen het risico op SUDs voor jonge vrouwen verhoogt, maar niet voor jonge mannen. Een andere studie31 suggereert ook het bestaan van een geslachtsverschil in comorbiditeit: bij mannen ging druggebruik vooraf aan de blootstelling aan een gebeurtenis, terwijl bij vrouwen de beginleeftijd voor zowel druggebruik als blootstelling aan een gebeurtenis bijna identiek was.

Het huidige corpus van literatuur over middelenmisbruik en PTSS heeft zich voornamelijk gericht op militaire of veteranenpopulaties of op behandelingszoekende personen die afhankelijk zijn van middelen. De huidige studie streeft ernaar deze bevindingen uit te breiden naar een civiele medische populatie, die meer vrouwen zal omvatten, en naar patiënten die niet geassocieerd zijn met een behandelingszoekende populatie voor middelengebruik. Bovendien zijn de beoordelingen van blootstelling aan trauma in de meeste gepubliceerde studies relatief eenvoudig; vragenlijsten die in de huidige studie worden gebruikt, zoals de Early Trauma Inventory (ETI) en de Traumatic Events Inventory (TEI), kunnen uitgebreidere informatie verschaffen over traumageschiedenis. Ten slotte gaan de meeste studies in op middelengebruik, misbruik of afhankelijkheid als categoriale variabelen, en weinigen hebben zich beziggehouden met de ernst van SUDs of met de mate van blootstelling aan middelen. De huidige studie behandelt continue variabelen van blootstelling aan middelen die rekening houden met frequentie, duur en hoeveelheid gebruikt tijdens de periode van zwaarste gebruik.

In de huidige studie onderzochten we en breidden we bevindingen uit die de verbanden aantonen tussen blootstelling aan kindertrauma, middelengebruik en PTSS. We beoordeelden aanwijzingen voor een dosiseffect van trauma, waarbij hogere niveaus van kindertraumatisering zouden kunnen leiden tot zowel toegenomen middelengebruik als symptomen van PTSS. We veronderstellen dat, zoals de bevindingen van Breslau et al.19, kindertrauma geen middelengebruik zal voorspellen onafhankelijk van PTSS-symptomen. We veronderstellen echter wel dat kindertrauma zal bijdragen aan een toename van zowel middelengebruik als symptomen van PTSS onafhankelijk van blootstelling aan volwassen trauma. Ten slotte onderzochten we het bewijs voor een additieve relatie tussen kindertrauma en problemen met middelengebruik bij het voorspellen van het niveau van symptomen van PTSS.

METHODES

DEELNEMERS/ONDERZOEKSOMGEVING

Alle ingeschreven deelnemers gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming, en het onderzoek werd goedgekeurd door de Emory University Institutional Review Board. Alle potentiële deelnemers werden benaderd door het onderzoekspersoneel in de wachtkamers van de Grady Memorial Hospital General Medical and OB/GYN Clinics in Atlanta, GA. Deelnemers aan dit onderzoek maakten deel uit van een lopend moleculair genetisch project.28,32–34 De inclusiecriteria waren: (1) Minstens 18 jaar oud, man of vrouw; (2) In staat om geïnformeerde toestemming te geven en bereid om deel te nemen aan dagelijkse interviews. Uitsluitingscriteria waren: (1) Mentale retardatie (diagnose in het kliniekdossier); (2) Diagnose van een psychotische stoornis in het dossier. Deelnemers werden vergoed voor hun tijd en inspanningen in het onderzoek.

BEOORDELINGEN

Alle patiënten die aan de criteria voldeden en toestemming gaven, voltooiden een reeks klinisch geadministreerde zelfrapportagebeoordelingen, waaronder een demografisch formulier en andere basisgegevens, zoals leeftijd, zelfgeïdentificeerd ras, burgerlijke staat, opleiding, inkomen en werkgelegenheid van de proefpersoon. Basisgegevens omvatten, maar waren niet beperkt tot, informatie over comorbide psychiatrische diagnostische status, familiegeschiedenis van psychiatrische stoornissen, huidig en vroeger middelenmisbruik, stress en juridische kwesties, enz. Om variaties in geletterdheid van deelnemers aan te pakken, werden alle vragen hardop voorgelezen en werden de antwoorden opgenomen door de interviewer. Deelnemers voltooiden bovendien de volgende interviews:

1. De gemodificeerde PTSD Symptom Scale (mPSS) is een 17-item interview dat wordt gebruikt om de detectie en diagnose van PTSS-symptomen te ondersteunen in de periode van 2 weken voorafgaand aan het interview.28,35,36 De structuur en inhoud van de mPSS weerspiegelen de DSM-IV-criteria voor PTSS. De psychometrische eigenschappen van de mPSS geven aan dat de mPSS een bevredigende interne consistentie, hoge test-hertest betrouwbaarheid en goede concurrente validiteit heeft. In de huidige studie werden zowel de totale score van de mPSS als de totalen voor elk symptoomcluster onderzocht.

2. De Traumatic Events Inventory (TEI)37 is een 14-item screeningsinstrument voor de levensgeschiedenis van traumatische gebeurtenissen. Voor elke traumatische gebeurtenis beoordeelt de TEI het ervaren en getuige zijn afzonderlijk. Het beoordeelt ook de confrontatie met traumatische gebeurtenissen waar van toepassing. Bovendien vraagt de TEI ook naar het aantal keren dat elke gebeurtenis heeft plaatsgevonden; de leeftijd bij zelfwaargenomen "ergste" incident voor een bepaalde traumatische gebeurtenis; en gevoelens van hulpeloosheid of afschuw bij elke traumatische gebeurtenis. De TEI werd in dit onderzoek gebruikt om het niveau van blootstelling aan volwassen trauma te beoordelen en te controleren.

3. De Early Trauma Inventory (ETI)38 evalueert de geschiedenis van kindermishandeling op fysiek, seksueel en emotioneel gebied, en werd afgenomen tijdens vervolgdiagnostisch interviewen. Voor elk item wordt de leeftijd van eerste voorkomen, de frequentie van voorkomen, evenals de meest voorkomende dader gevraagd. Voor elk type misbruik (fysiek, seksueel of emotioneel) werden scores voor het totale aantal typen (geïdentificeerde items) en de totale frequentie gegenereerd, en deze werden vermenigvuldigd om een uitgebreide continue score voor elk te geven. Het aantal typen voor elk van de drie soorten misbruik werd opgeteld om een totale score voor het type kindermishandeling te geven; vier kwartielen voor kindertrauma werden geïdentificeerd op basis van deze totale typen score.

4. De Kreek–McHugh–Schluger–Kellogg-schaal (KMSK-schaal)39 kwantificeert zelfblootstelling aan opiaten, cocaïne, alcohol, tabak en/of marihuana. Elke sectie van de KMSK-schaal beoordeelt de frequentie, hoeveelheid en duur van het gebruik van een bepaalde stof gedurende de periode van grootste consumptie (levenslang) en in de 30 dagen voorafgaand aan de test (huidig), en deze drie waarden werden opgeteld om levenslange en huidige totaalscores te geven. Met behulp van een vergelijkbare steekproef uit hetzelfde grotere onderzoek werden totale levenslange KMSK-scores getest tegen afhankelijkheids diagnoses bepaald door de gestructureerde klinische interview voor DSM-IV (SCID) om afkappunten voor elke stof vast te stellen.40 Een receiver operating characteristic (ROC) -analyse werd uitgevoerd om het beste afkappunt voor alcohol-, cocaïne-, opiaten- en marihuana-afhankelijkheid te vinden. De niveaus van gevoeligheid en specificiteit voor elk mogelijk afkappunt werden bepaald uit de ROC-grafiek, en de afkappunten met de hoogste som van gevoeligheid en specificiteit werden als de beste beschouwd. Daarnaast werd een χ2-analyse gebruikt om de beste afkappunten te vinden; aanwezigheid of afwezigheid van afhankelijkheid werd toegewezen op basis van elke mogelijke KMSK-score voor elke stof, en deze toewijzingen werden vergeleken met die bepaald door SCID-interview in een twee-bij-twee-contingentietabel. Voor alcohol, cocaïne en marihuana waren de afkappunten die zowel door ROC-analyse als door χ2-analyse werden bepaald hetzelfde (respectievelijk 11, 9 en 8). De beste afkapwaarde voor opiatenafhankelijkheid verschilde afhankelijk van de methode (vier met behulp van analyse van gevoeligheid/specificiteit en zeven met behulp van χ2-analyse). De meer conservatieve afkapwaarde voor opiatenafhankelijkheid van 7 bleek aanzienlijk hoger positief voorspellend potentieel te hebben dan 4, met slechts een lichte afname van het negatief voorspellend potentieel (NPP). Daarom bepaalden de afkapwaarden die door deze methoden werden bepaald voor alcohol (11), cocaïne (9), marihuana (8) en heroïne/opiaten (7) de afhankelijkheidsgroepen die in de huidige studie werden gebruikt.

5. De Beck Depression Inventory (BDI) is een 21-item interview dat wordt gebruikt om de aanwezigheid van depressieve symptomen in de periode van 2 weken voor de test te detecteren.41 Elk item wordt beoordeeld op de ernst van dat specifieke symptoom. In de huidige studie wordt de variabele totaalscore van de BDI in bepaalde analyses gebruikt om de aanwezigheid van huidige depressieve symptomen te controleren.

ANALYSE

Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS 17.0 software. Beschrijvende statistieken over demografische gegevens werden berekend en uitgedrukt in termen van het totale aantal proefpersonen en percentages van de steekproef als functie van geslacht en een bepaalde karakteristiek. Geslachtsverschillen voor demografische variabelen en kenmerken van de metingen werden bepaald met behulp van student t-toetsen en χ2-analyses waar nodig. We gebruikten tweezijdige Pearson-correlaties om de verbanden tussen de ernst van blootstelling aan kindertrauma en de niveaus van blootstelling aan middelen en PTSS-symptomen te tonen. Univariate analyses werden gebruikt om verschillen in het niveau van PTSS-symptomen tussen groepen met middelenafhankelijkheid te onderzoeken, evenals tussen de kwartielen van kindertrauma. Verdere univariate analyses onderzochten trends in blootstelling aan middelen over de vier groepen kindertrauma, met post-hoc analyses waarbij rekening werd gehouden met blootstelling aan volwassen trauma en PTSS-symptomen.

KENMERKEN VAN DE STEEKPROEF

In totaal namen 587 deelnemers deel aan dit onderzoek, met een groter aantal vrouwen (N = 359, 61,2%) dan mannen (N = 228, 38,8%). Tabel 1 toont demografische informatie voor de gehele steekproef, evenals de significante verschillen tussen mannen en vrouwen. Ook worden het gemiddelde en de standaardafwijkingen van de belangrijkste uitkomstvariabelen in deze steekproef aangegeven (Tabel 2).

Tarieven van levenslange substantieafhankelijkheid, zoals bepaald door KMSK-scores, waren hoog in deze steekproef. Marihuana was de meest voorkomende stof van misbruik, met 44,8% van een subset van 373 deelnemers die dat gedeelte van de vragenlijst invulden en in de afhankelijkheidsgroep vielen. Alcohol was de op één na meest voorkomende (39%), gevolgd door cocaïne (34,1%) en vervolgens heroïne/opiaten (6,2%).

KINDERTIJDTRAUMA EN STOFGEBRUIK

Tabel 3 toont een sterk verband tussen nadelige ervaringen uit de kindertijd (type x frequentiescore) en niveaus van blootstelling aan verschillende stoffen, zowel op dit moment als tijdens de periode van zwaarste gebruik. Geslachtsverschillen in de correlaties van stofgebruik met verschillende soorten kindermishandeling worden ook waargenomen. Bij vrouwen was seksueel misbruik significant verbonden met levenslange blootstelling aan cocaïne (P

Analyse van kindermishandelingskwartielen, die alle drie de soorten misbruik combineerden, toonde verhoogde niveaus van levenslange blootstelling aan alcohol (F = 5,97, P

Verschillende niveaus van huidige PTSS-symptomen tussen degenen met en zonder levenslange middelenafhankelijkheid worden getoond in Figuur 2. Na correctie voor leeftijd en geslacht was levenslange cocaïne-afhankelijkheid significant geassocieerd met een hogere PSS-totaalscore (F = 26,90, P

Kindermishandeling, middelenafhankelijkheid en PTSS

Met behulp van een tweezijdige Pearson-correlatie vertoonde het totale aantal soorten kindermishandeling een significante correlatie met de huidige totale PTSS-symptomen in deze steekproef (r = .399, P <.001 analyses van kindermishandelingskwartielen tonen verhoogde niveaus ptss-symptomen zowel in de totale pss-score p als over symptoomclusters f="18,43," vermijding hyperarousal: bij een hoger niveau blootstelling aan kindermishandeling. deze relaties bleven significant na correctie voor leeftijd geslacht en volwassenentrauma.>

Verdere analyses naar het effect van de belasting van kindermishandeling op huidige PTSS-symptomen hielden rekening met de geschiedenis van middelenafhankelijkheid. Over alle vier de kwartielen heen was een geschiedenis van cocaïneafhankelijkheid geassocieerd met hogere PSS-scores (Figuur 3; F = 13,50, P <.001 deze relatie bleef significant na correctie voor leeftijd geslacht en blootstelling aan volwassenentrauma. was echter niet langer nadat het huidige niveau van depressieve symptomen in model opgenomen. nader onderzoek elk kwartiel toonde significante verschillen tussen de groepen middelenafhankelijkheid gemiddelde pss-score bij tweede p derde vierde kwartiel.>