PTSS Neurobiologie en Behandeling

Psychologisch trauma houdt het waarnemen van een traumatische of levensbedreigende gebeurtenis in, direct gericht op jezelf of anderen. Het individu zal waarschijnlijk intense angst, afschuw en hulpeloosheid ervaren, wat kan leiden tot een permanente of voorbijgaande psychologische wond, gekenmerkt door fysieke, cognitieve, emotionele en gedragsveranderingen.

Het trauma is acuut en kortstondig voor de meeste mensen en resulteert in minimale functionele beperking. Psychologisch trauma kan worden ingedeeld in 4 clusters van symptomen. Deze omvatten:

• Intrusieve symptomen - Flashbacks, nachtmerries en opdringerige gedachten
• Vermijding - Vermijden van stimuli die geassocieerd zijn met het trauma
• Negatieve veranderingen in cognities en stemming geassocieerd met het traumatische evenement(en) - moeite met het herinneren van belangrijke aspecten van het trauma, emotionele afstandelijkheid, enz.
• Hyperarousal - Hypervigilantie, slapeloosheid, opwinding, prikkelbaarheid, impulsiviteit en woede

Voor sommigen blijft het syndroom echter aanhouden, en dit wordt posttraumatische stressstoornis (PTSS) genoemd. Een PTSS-diagnose werd oorspronkelijk beschouwd als een normale reactie op een extreme situatie, maar de aanwezigheid van symptomen gedurende een langere periode dan één maand duidt op een abnormale aanpassing in de hersenen.

De prevalentie van PTSS varieert tussen landen. Het komt voor bij 5-10% van de bevolking en heeft een verhouding van 2:1 vrouw tot man. De genderbias kan het gevolg zijn van een combinatie van een grotere neiging tot blootstelling aan levenslange geweldservaringen en genetische kwetsbaarheid (variatie in het ADCYAP1R1 (hypofyse-receptor) gen). [Yehuda et al., 2015]

In militaire populaties is het risico aanzienlijk groter. Bijvoorbeeld, 10 jaar na de Vietnamoorlog steeg het percentage huidige PTSS naar 28% bij degenen die blootstelling aan gevechtsomstandigheden hadden meegemaakt. Een recente analyse toonde aan dat 40 jaar na het einde van de oorlog 11% van de Vietnamveteranen PTSS-symptomen ervaart. [Yehuda et al., 2015]

In steekproeven van de burgerbevolking variëren de percentages van 0,2% tot 3,8%. Een aantal factoren, zoals sociale ondersteuning, het type trauma en de ernst ervan, beïnvloeden de prevalentie.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA VOOR PTSS

Het Diagnostisch en Statistisch Handboek voor Psychische Stoornissen, 5e Editie (DSM-5) erkent verschillende criteria voor een PTSS-diagnose. De PTSS-criteria zijn als volgt:

1. Blootstelling aan stressor - Het individu was rechtstreeks of onrechtstreeks (getuige zijn, leren, of blootstelling aan aversieve details) blootgesteld aan trauma.
2. Intrusieve symptomen (één of meer vereist) - Het trauma wordt aanhoudend herbeleefd via terugkerende herinneringen, nachtmerries, flashbacks, psychologische stress of fysiologische reactie op traumatische herinneringen.
3. Aanhoudende vermijding (één of meer vereist) - Vermijding van stressoren gerelateerd aan het trauma: terugkerende trauma-gerelateerde gedachten of omgevingsherinneringen zoals mensen, activiteiten en plaatsen die fungeren als visuele herinneringen.
4. Negatieve veranderingen in cognitie en stemming (twee of meer vereist) - Onvermogen om belangrijke kenmerken te herinneren, aanhoudende (en vaak vervormde) negatieve overtuigingen en verwachtingen over zichzelf of de wereld, aanhoudende vervormde zelfbeschuldiging of beschuldiging van anderen, aanhoudende negatieve emoties gerelateerd aan het trauma, opvallend verminderde interesse in pre-traumatische activiteiten, gevoel van vervreemding van anderen en beperkte affectie (aanhoudende onmogelijkheid om positieve emoties te ervaren).
5. Veranderingen in opwinding en reactievermogen (twee of meer vereist) - Verstoringen in opwinding en reactievermogen die begonnen of verergerden na het trauma, worden gekenmerkt door agressie, zelfdestructief of roekeloos gedrag, hyperalertheid, overdreven schrikreactie en moeite met concentreren of slapen.
6. Duur - Meer dan één maand.
7. Functionele betekenis - Trauma-gerelateerde symptomen moeten psychologische, sociale of functionele beperkingen veroorzaken.

Uitsluiting - Trauma-gerelateerde symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan iets anders, zoals medicatie of misbruik van stoffen.

Echter, de uitkomsten van trauma variëren tussen individuen, en dit lijkt afhankelijk te zijn van genetische vatbaarheidsfactoren, een voorgeschiedenis van eerdere psychologische trauma's, of een aanvullend fysiek letsel op het moment van het traumatische evenement, zoals traumatisch hersenletsel (THL).

NEUROBIOLOGIE VAN PTSS

De neurobiologie van PTSS is complex en omvat neuro-endocriene, neurochemische en neuroanatomische veranderingen in neurale netwerken.

Neuro-endocriene kenmerken

De hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPB) as is de centrale coördinator van hoe mensen reageren op stress. De stressrespons begint in de hypothalamus, waar paraventriculaire neuronen (PVN) corticotropine-vrijmakend hormoon (CRH) afscheiden.

Dit hormoon stimuleert de afgifte van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) uit de voorste hypofyse, dat op zijn beurt de afgifte van glucocorticoïden (bijv. cortisol) uit de bijnierschors stimuleert.

Cortisol oefent een negatieve feedbackcontrole uit op de HPB. Cortisol vermindert ook de noradrenerge stressrespons.

Langdurige blootstelling aan cortisol heeft een nadelig effect op de hersenen, met name op hippocampale neuronen, wat leidt tot verminderde neurogenese en neuroplasticiteit.

De hippocampus en prefrontale cortex hebben een remmend effect op de HPB, terwijl de amygdala en aminergische hersenstamneuronen de HPB stimuleren.

Cortisol [Yehuda et al., 2015], [Sherin and Nemeroff, 2011]

• Bij PTSS is er sprake van een ontregeling van glucocorticoïde signalering, gebaseerd op een verhoogde negatieve feedbackgevoeligheid van de HPB. Dit resulteert in lage cortisolniveaus en verminderde ACTH-responsen op CRH als gevolg van verhoogde niveaus van CRH, wat leidt tot downregulatie van CRH-receptoren op de voorste hypofyse.
• Twee genen die vermoedelijk betrokken zijn, zijn NR3C1 (codering voor de glucocorticoïdereceptor) en FKBP5 (rol bij immunoregulatie en het reguleren van de hoeveelheid glucocorticoïden beschikbaar voor de glucocorticoïdereceptor).
• Bewijs suggereert dat een laag cortisolniveau op het moment van blootstelling aan trauma het bewijs suggereert dat een laag cortisolniveau op het moment van blootstelling aan trauma de ontwikkeling van PTSS kan voorspellen en dat hypocortisolemie een risicofactor kan zijn voor de ontwikkeling van PTSS. Dit kan verklaren waarom een hoge dosis hydrocortison IV na trauma de ontwikkeling van PTSS kan voorkomen. [Zohar et al., 2011]

SYSTEEM VAN STRESSRESPONSE

Stress activeert CRH (corticotropin-releasing hormone) in de hypothalamus, wat op zijn beurt ACTH (adrenocorticotroop hormoon) vrijmaakt uit de hypofysevoorkwab. ACTH stimuleert de afgifte van cortisol uit de bijnierschors. Cortisol oefent een negatieve terugkoppeling uit op de HPA-as (hypothalamus-hypofyse-bijnier-as).

Bij PTSS is er een verstoring van glucocorticoïdsignalering met gesensibiliseerde negatieve terugkoppeling van de HPA-as, resulterend in verhoogde CRH en afgezwakte ACTH-reacties op CRH, wat leidt tot verminderde afscheiding van cortisol.

Neurochemische Kenmerken: [Yehuda et al., 2015], [Sherin en Nemeroff, 2011]

Serotonine

• Verminderde serotonineoverdracht in de dorsale en mediale raphe is gerelateerd aan hyperwaakzaamheid, verhoogde agressie, impulsiviteit en ook aan de verbeterde vorming en veerkracht van opdringerige herinneringen, wat een rol speelt voor SSRI's in de behandeling van PTSS.
• Het mechanisme waarmee LSD werkt, wordt voornamelijk gemedieerd door activatie van serotonine-receptoren, met name de 5HT2A-receptoren of 5-hydroxytryptamine 2A-receptor (5-HT2AR), met modulatie van de 5HT2C- en 5HT1A-receptoren. [Kristine Anne J. Hwang1; Abdolreza Saadabadi, 2023]

Noradrenaline

• Noradrenaline (NA) bemiddelt de stressrespons via centrale en perifere mechanismen.
• Bij PTSS is er een verhoogde noradrenaline-transmissie in netwerken die de locus coeruleus verbinden met de amygdala en hypothalamus (het noradrenerge feedforward-circuit).
• De verhoogde NA-afgifte is geassocieerd met een toegenomen angstconditionering en verbeterde codering van emotionele herinneringen met verhoogde opwinding en waakzaamheid. • Bijvoorbeeld yohimbine, een α2-adrenerge receptorantagonist, verhoogt de NA-afgifte, wat flashbacks en verhoogde autonome reacties veroorzaakt bij patiënten met PTSS.
• In dezelfde lijn kan het gebruik van LSD na blootstelling aan trauma de ernst van PTSS-symptomen verminderen en de reactie op traumaprikkels verminderen.

Dopamine

• Dopamine wordt betrokken bij de regulering van angstconditionering en angst. Bovendien is er bij individuen met PTSS een genetische component geassocieerd met dopamine-metabolisme die bepaalt of iemand PTSS ontwikkelt en welke symptomen ze kunnen vertonen.
• Hypodopaminergie (door genetische of epigenetische effecten) wordt geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van PTSS. Stressreacties bij militair optreden hebben significante verhogingen van de afgifte van dopamine laten zien (100 keer boven de rusttoestand). Deze dopamine-depletie in combinatie met trait hypodopaminergie wordt verondersteld in het ontstaan van PTSS. Hypodopaminergie gerelateerd aan beloningsmechanismen kan ook gekoppeld zijn aan een verhoogd risico op stoornissen in het gebruik van stoffen. [Blum, et al., 2019]

Overige

• Glutamaatafgifte (exciterend) via de NMDA-receptoren, betrokken bij synaptische plasticiteit, leren en geheugen.
• GABA (remmend) afgifte bemiddelt anti-angsteffecten.
• Pro-inflammatoire cytokines betrokken bij neuro-inflammatie
• Endocannabinoïden (anandamide, 2-arachidonoylglycerol) bemiddelen bij geheugenconsolidatie via CB1-receptoren.
• Neurosteroïden (allopregnanolon) hebben een remmend effect op glucocorticoïde- en NA-signalering.
• Neuropeptiden (neuropeptide Y, enkephaline endorfines, BDNF en DHEA)

NEUROANATOMISCHE KENMERKEN

Met behulp van structurele hersenbeeldvorming is aangetoond dat circuits die geassocieerd zijn met de aanpassing aan stress en angstconditionering structureel zijn veranderd bij patiënten met PTSS.

Hippocampus

• Verminderde hippocampale volume is een kenmerkend kenmerk van PTSS. De hippocampus speelt een belangrijke rol bij extinctie en conditionering van angst, stressreacties en declaratief geheugen.
• Stress via verhoogde cortisolsecretie staat bekend om het belemmeren van hippocampale neurogenese en het beschadigen van hippocampale neuronen, wat de kleinere hippocampale groottes bij patiënten met PTSS kan verklaren. [Blum et al., 2019]
• Echter, een recente studie stelt dat een kleinere hippocampale (linker) omvang een risicofactor is voor de persistentie van PTSS in plaats van een gevolg van PTSS. [Bremner et al., 2011]

Amygdala

• De amygdala speelt een cruciale rol bij emotionele verwerking en de verwerving van angstreacties.
• De amygdala onthoudt een stressreactie door de glutamaatoverdracht te verhogen en het traumatische geheugen te consolideren via de activiteit van NMDA-receptoren. Bij toekomstige blootstelling aan een traumatische herinnering wordt een angstreactie geactiveerd.
• Structurele MRI-analyse heeft pathologische schade aan de amygdala onthuld, wat geassocieerd was met een overresponsieve reactie op subliminaal bedreigende signalen. [Van Rooij et al., 2015]
• Individuen met PTSS kunnen hypo- en hyperactiviteit vertonen binnen afzonderlijke regio's van de amygdala-subnuclei.
• Stroomafwaarts van de amygdala bevindt zich de Periaqueductal Gray (PAG), een belangrijke site die angstreacties zoals vlucht-/vecht- of bevriesreacties medieert.

Hersencircuits in PTSS gerelateerde angst en herbeleving

• Anterior Cingulate Cortex (ACC)
• Ventromedial Prefrontal Cortex (VMPFC)
• Periaqueductal Gray (PAG)

Stahl, S.M. (2013). Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. Cambridge University Press

Anterior Cingulate Cortex (ACC)

Ventromedial Prefrontal Cortex (VMPFC)

Periaqueductal Gray (PAG)

Mediale prefrontale cortex (PFC)

• De mediale PFC (bevat de anterior cingulate cortex (ACC)) is verbonden met de amygdala en heeft inhibitieve controle over de stressreacties en emotionele reacties op verschillende stimuli.
• De mediale prefrontale cortex bemiddelt angstuitdoving door remming van verworven angstreacties.
• Verminderde volumes van de frontale cortex en ACC worden gevonden bij patiënten met PTSS.
• Bij PTSS correleert een verminderd PFC-volume met de ernst van de symptomen als gevolg van verminderde inhibitieve controle over de amygdalaire stressreactie.

PTSS-FENOTYPEN

De dynamische interactie tussen de mediale prefrontale cortex en de amygdala creëert twee verschillende fenotypen bij PTSS-patiënten. [Yehuda et al., 2015]

• Ventromediale prefrontale cortex (VMPFC)
• Anterior cingulate cortex (ACC)

[Nature Reviews, Yehuda, et al.. 2015]

GEINTEGREERD MODEL VAN PTSS

Drie belangrijke hersennetwerken zijn geïdentificeerd als centraal voor hogere cognitieve functie:

• Salientienetwerk (detectie van opvallende interne en externe stimuli)
• Default-modusnetwerk (emotionele regulatie, sociale cognitie, toekomstig denken en autobiografisch geheugen)
• Centraal uitvoerend netwerk (cognitieve functie)

De voorste insula fungeert als een schakelaar tussen het inschakelen van het uitvoerende netwerk en het uitschakelen van het standaardmodusnetwerk, wat zorgt voor een betere werking van hogere cognitieve processen.

Afwijkingen in deze drie gebieden worden geassocieerd met specifieke klinische symptomen bij PTSS, zoals getoond in het onderstaande diagram. [Yehuda et al., 2015]

BEHANDELING VAN PTSS

PTSS ontwikkelt zich door een combinatie van psychologische en biologische mechanismen. Behandelingsmodaliteiten richten zich op verschillende psychologische en biologische componenten. In sommige gevallen is een combinatie van medicatie en psychotherapie vereist. Eén belangrijke concepten in de behandeling van PTSS zijn:

1. LSD
2. Meditatie
3. Vasten
4. Yin Yoga
5. Verbonden ademhaling
6. Scopofilie

Eventueel aangevuld met psychotherapie van Joet

BRONNEN

1. Post-traumatic stress disorder - PubMed (nih.gov) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27189040/
2. Post-traumatic stress disorder: the neurobiological impact of psychological trauma - PMC (nih.gov) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3182008/
3. High dose hydrocortisone immediately after trauma may alter the trajectory of PTSD: Interplay between clinical and animal studies - ScienceDirect https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0924977X11001301
4. High dose hydrocortisone immediately after trauma may alter the trajectory of PTSD: Interplay between clinical and animal studies - ScienceDirect https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0924977X11001301
5. MDMA and PTSD treatment: “PTSD: From novel pathophysiology to innovative therapeutics” - ScienceDirect https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304394016304906
6. Understanding the Scientific Basis of Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD): Precision Behavioral Management Overrides Stigmatization - PMC (nih.gov) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6815696/
7. MRI-Based Measurement of Hippocampal Volume in Patients With Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder - PMC (nih.gov) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3233767/
8. Smaller hippocampal volume as a vulnerability factor for the persistence of post-traumatic stress disorder - PubMed (nih.gov) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25936409/
9. Smaller hippocampal volume as a vulnerability factor for the persistence of post-traumatic stress disorder - PubMed (nih.gov) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25936409/
10. Post-traumatic stress disorder: The role of medial prefrontal cortex and amygdala - PMC (nih.gov) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2771687/
11. Full article: Pharmacological therapy for post-traumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of monotherapy, augmentation and head-to-head approaches (tandfonline.com) https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/20008198.2020.1802920
12. Post-traumatic stress disorder: a psychiatric disorder requiring urgent attention (degruyter.com) https://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/mr-2022-0012/html
13. An evidence-based approach to psychopharmacology for posttraumatic stress disorder (PTSD) - 2022 update - PubMed (nih.gov) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36162349/
14. A unifying theory linking the prolonged efficacy of the stellate ganglion block for the treatment of chronic regional pain syndrome (CRPS), hot flashes, and posttraumatic stress disorder (PTSD) - PubMed (nih.gov) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19237252/
15. Prazosin for treatment of post-traumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis - PubMed (nih.gov) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32362287/#:~:text=Results%20showed%20prazosin%20significantly%20improved,%2D1.02%2C%20%2D0.13).
16. High-dose prazosin for the treatment of post-traumatic stress disorder - PMC (nih.gov) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3896131/#:~:text=In%20the%20randomized%2C%20double%2Dblind,used%20is%2025%20mg%20daily.
17. Traumatic memory reactivation with or without propranolol for PTSD and comorbid MD symptoms: a randomised clinical trial | Neuropsychopharmacology (nature.com) https://www.nature.com/articles/s41386-021-00984-w
18. Propranolol for Post-Traumatic Stress Disorder: A Review of Clinical Effectiveness - NCBI Bookshelf (nih.gov) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562942/
19. Cortisol augmentation of a psychological treatment for warfighters with posttraumatic stress disorder: Randomized trial showing improved treatment retention and outcome - PubMed (nih.gov) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25212409/
20. Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: a systematic review and meta-analysis | Translational Psychiatry (nature.com) https://www.nature.com/articles/s41398-019-0673-5
21.  Lysergic Acid Diethylamide (LSD) - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482407/
22. Adrenal Medulla: What It Is, Function & Diseases (clevelandclinic.org) https://my.clevelandclinic.org/health/body/23034-adrenal-medulla