Begrip van de Impact van Trauma

Trauma-informed care (TIC), oftewel zorg die rekening houdt met trauma, omvat een breed begrip van reacties op traumatische stress en veelvoorkomende reacties op trauma. Hulpverleners moeten begrijpen hoe trauma de presentatie van behandeling, betrokkenheid en de uitkomst van gedragsgezondheidsdiensten kan beïnvloeden. Dit hoofdstuk onderzoekt veelvoorkomende ervaringen die overlevenden mogelijk direct na een traumatische gebeurtenis of lang daarna kunnen tegenkomen.

Trauma, inclusief eenmalige, herhaalde of langdurige gebeurtenissen, beïnvloedt iedereen anders. Sommige individuen vertonen mogelijk duidelijk criteria die geassocieerd worden met posttraumatische stressstoornis (PTSS), maar veel meer individuen zullen veerkrachtige reacties vertonen of kortdurende subklinische symptomen of gevolgen die buiten de diagnostische criteria vallen. De impact van trauma kan subtiel, verraderlijk of ronduit destructief zijn. Hoe een gebeurtenis een individu beïnvloedt, hangt af van veel factoren, waaronder de kenmerken van het individu, het type en de kenmerken van de gebeurtenis(sen), ontwikkelingsprocessen, de betekenis van het trauma, en socioculturele factoren.

Dit hoofdstuk begint met een overzicht van veelvoorkomende reacties, waarbij wordt benadrukt dat reacties op traumatische stress normale reacties zijn op abnormale omstandigheden. Het belicht veelvoorkomende korte- en langetermijnreacties op traumatische ervaringen in de context van individuen die mogelijk gedragsgezondheidsdiensten zoeken. Dit hoofdstuk bespreekt psychologische symptomen die niet worden vertegenwoordigd in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013a), en reacties die verband houden met trauma die onder de drempel van psychische stoornissen vallen of veerkracht weerspiegelen. Het gaat ook in op veelvoorkomende stoornissen die verband houden met traumatische stress. Dit hoofdstuk verkent de rol van cultuur bij het definiëren van geestesziekte, met name PTSS, en eindigt met de behandeling van gelijktijdig voorkomende geestelijke en aan middelen gerelateerde stoornissen.

Reeks van Traumareacties

De onmiddellijke reacties van overlevenden in de nasleep van trauma zijn behoorlijk ingewikkeld en worden beïnvloed door hun eigen ervaringen, de beschikbaarheid van natuurlijke ondersteuning en helers, hun coping- en levensvaardigheden en die van hun directe familie, en de reacties van de bredere gemeenschap waarin ze leven. Hoewel reacties variëren in ernst, zijn zelfs de meest acute reacties natuurlijke reacties om met trauma om te gaan—ze zijn geen teken van psychopathologie. Copingstijlen variëren van actiegericht tot reflectief en van emotioneel expressief tot terughoudend. Klinisch gezien is een reactiestijl minder belangrijk dan de mate waarin coping-inspanningen met succes iemand in staat stellen noodzakelijke activiteiten voort te zetten, emoties te reguleren, zelfrespect te behouden, en interpersoonlijke contacten te behouden en ervan te genieten. Een fout uit het verleden in de psychologie van traumatische stress, met name bij groeps- of massatrauma's, was de veronderstelling dat alle overlevenden hun emoties geassocieerd met trauma moeten uiten en over het trauma moeten praten; recent onderzoek geeft echter aan dat overlevenden die ervoor kiezen hun trauma niet te verwerken net zo psychologisch gezond zijn als degenen die dat wel doen. De meest recente benaderingen voor psychologische debriefing benadrukken het respecteren van de individuele copingstijl en het niet hoger waarderen van het ene type boven het andere.

Verkorte toekomst: Trauma kan iemands overtuigingen over de toekomst beïnvloeden door het verlies van hoop, beperkte verwachtingen over het leven, angst dat het leven abrupt of vroegtijdig zal eindigen, of anticipatie dat normale levensgebeurtenissen niet zullen plaatsvinden (bijv. toegang tot onderwijs, mogelijkheid om een significante en toegewijde relatie te hebben, goede kansen op werk).

Initiële reacties op trauma kunnen uitputting, verwarring, verdriet, angst, onrust, verdoving, dissociatie, verwarring, fysieke opwinding en afgestompt affect omvatten. De meeste reacties zijn normaal omdat ze de meeste overlevenden beïnvloeden en sociaal aanvaardbaar, psychologisch effectief en zelfbeperkend zijn. Indicatoren van ernstigere reacties zijn aanhoudende stress zonder periodes van relatieve kalmte of rust, ernstige dissociatiesymptomen en intense intrusieve herinneringen die aanhouden ondanks terugkeer naar veiligheid. Vertraagde reacties op trauma kunnen aanhoudende vermoeidheid, slaapstoornissen, nachtmerries, angst voor herhaling, angst gericht op flashbacks, depressie en vermijding van emoties, sensaties of activiteiten die geassocieerd worden met het trauma, zelfs op afstand, omvatten. Tentoonstelling 1.3-1 geeft enkele veelvoorkomende reacties weer.

Tentoonstelling 1.3-1. Onmiddellijke en Vertraagde Reacties op Trauma.

Gemeenschappelijke Ervaringen en Reacties op Trauma

Na trauma worden vaak verschillende reacties gemeld en/of waargenomen. De meeste overlevenden vertonen onmiddellijke reacties, maar deze lossen over het algemeen op zonder ernstige langetermijngevolgen. Dit komt omdat de meeste traumaslachtoffers zeer veerkrachtig zijn en passende copingstrategieën ontwikkelen, inclusief het gebruik van sociale ondersteuning, om met de gevolgen van het trauma om te gaan. De meesten herstellen met de tijd, vertonen minimale stress en functioneren effectief op belangrijke levensgebieden en in ontwikkelingsfasen. Niettemin kunnen cliënten die weinig beperkingen vertonen, nog steeds subklinische symptomen hebben of symptomen die niet voldoen aan de diagnostische criteria voor acute stressstoornis (ASS) of PTSS. Slechts een klein percentage van de mensen met een geschiedenis van trauma vertoont beperkingen en symptomen die voldoen aan de criteria voor stressstoornissen gerelateerd aan trauma, waaronder stemmings- en angststoornissen.

De volgende secties richten zich op enkele veelvoorkomende reacties over domeinen (emotioneel, fysiek, cognitief, gedragsmatig, sociaal en ontwikkelingsgerelateerd) die worden geassocieerd met enkele, meervoudige en aanhoudende traumatische gebeurtenissen. Deze reacties zijn vaak normale reacties op trauma, maar kunnen nog steeds als verontrustend worden ervaren. Dergelijke reacties zijn geen tekenen van geestesziekte, noch geven ze een geestesstoornis aan. Traumagerelateerde stressstoornissen omvatten een specifieke constellatie van symptomen en criteria.

Emotioneel

Emotionele reacties op trauma kunnen sterk variëren en worden aanzienlijk beïnvloed door de socioculturele geschiedenis van het individu. Afgezien van de initiële emotionele reacties tijdens het evenement, kunnen degenen die het meest waarschijnlijk naar voren komen, woede, angst, verdriet en schaamte omvatten. Individuen kunnen echter moeite hebben om een van deze gevoelens te identificeren om verschillende redenen. Ze kunnen geen ervaring hebben met of eerder blootstelling hebben gehad aan emotionele expressie in hun familie of gemeenschap. Ze kunnen sterke gevoelens associëren met het verleden trauma, waardoor ze geloven dat emotionele expressie te gevaarlijk is of zal leiden tot het gevoel de controle te verliezen (bijv. een gevoel van "doorslaan" of gek worden). Anderen kunnen ontkennen dat ze enige gevoelens hebben die verband houden met hun traumatische ervaringen en hun reacties definiëren als gevoelloosheid of gebrek aan emoties.

Emotionele Dysregulatie

Sommige overlevenden van trauma hebben moeite om emoties zoals woede, angst, verdriet en schaamte te reguleren—dit geldt des te meer wanneer het trauma op jonge leeftijd plaatsvond (van der Kolk, Roth, Pelcovitz, & Mandel, 1993). Bij personen die ouder zijn en goed functioneren vóór het trauma, is deze emotionele dysregulatie meestal van korte duur en vertegenwoordigt ze een onmiddellijke reactie op het trauma, eerder dan een voortdurend patroon. Zelfmedicatie—met name middelenmisbruik—is een van de methoden die getraumatiseerde mensen gebruiken in een poging emotionele controle terug te krijgen, hoewel dit uiteindelijk zelfs verdere emotionele dysregulatie veroorzaakt (bijv. door middel van door middelen veroorzaakte veranderingen in affect tijdens en na gebruik). Andere inspanningen op het gebied van emotionele regulatie kunnen betrokkenheid bij risicovol of zelfverwondend gedrag omvatten, eetstoornissen, dwangmatig gedrag zoals gokken of overwerken, en onderdrukking of ontkenning van emoties; niettemin worden niet alle gedragingen die verband houden met zelfregulatie als negatief beschouwd. Sterker nog, sommige individuen vinden creatieve, gezonde en vindingrijke manieren om sterk affect gegenereerd door trauma te beheren, zoals door zich opnieuw te wijden aan lichamelijke activiteit of door een organisatie te creëren ter ondersteuning van overlevenden van een bepaald trauma.

Traumatische stress neigt twee emotionele uitersten op te roepen: het gevoel te veel (overweldigd) of te weinig (gevoelloos) emotie. Behandeling kan de cliënt helpen het optimale niveau van emotie te vinden en hem of haar helpen moeilijke emoties op passende wijze te ervaren en te reguleren. In de behandeling is het doel om cliënten te helpen leren hun emoties te reguleren zonder het gebruik van middelen of ander onveilig gedrag. Dit vereist waarschijnlijk het aanleren van nieuwe copingvaardigheden en het leren verdragen van pijnlijke emoties; sommige cliënten kunnen baat hebben bij mindfulness-praktijken, cognitieve herstructurering en traumaspecifieke desensibiliseringsbenaderingen, zoals exposuretherapie en eye movement desensitization and reprocessing (EMDR; zie Deel 1, Hoofdstuk 6, voor meer informatie over traumaspecifieke therapieën).

Verdoving

Verdoving is een biologisch proces waarbij emoties worden losgekoppeld van gedachten, gedragingen en herinneringen. In de volgende casusillustratie wordt het verdovingsproces van Sadhanna geïllustreerd door haar beperkte scala aan emoties in verband met interpersoonlijke interacties en haar onvermogen om enige emotie te associëren met haar geschiedenis van misbruik. Ze heeft ook een geloof in een verkorte toekomst. Een prospectieve longitudinale studie (Malta, Levitt, Martin, Davis, & Cloitre, 2009) die de ontwikkeling van PTSS bij hulpverleners na een ramp volgde, benadrukte het belang van begrip en waardering voor verdoving als een reactie op traumatische stress. Omdat verdovingssymptomen verbergen wat er innerlijk emotioneel gaande is, kan er de neiging zijn voor familieleden, counselors en ander gedragsgezondheidspersoneel om de niveaus van symptomen van traumatische stress en de impact van trauma als minder ernstig te beoordelen dan ze eigenlijk zijn.

Casusillustratie: Sadhanna

Sadhanna is een 22-jarige vrouw die verplicht is tot poliklinische geestelijke gezondheidszorg en behandeling voor middelenmisbruik als alternatief voor gevangenisstraf. Ze werd gearresteerd en aangeklaagd wegens mishandeling na een ruzie en gevecht met een andere vrouw op straat. Bij aanmelding meldde Sadhanna een geschiedenis van 7 jaar alcoholmisbruik en één depressieve episode op 18-jarige leeftijd. Ze was verrast dat ze in een gevecht belandde, maar gaf toe dat ze op dat moment aan het drinken was. Ze meldde ook ernstig fysiek misbruik door de vriend van haar moeder tussen de leeftijd van 4 en 15 jaar. Wat de intake-medewerker bijzonder opviel, was de nuchtere manier waarop Sadhanna haar geschiedenis van misbruik presenteerde. Tijdens het interview gaf ze duidelijk aan dat ze niet naar groepstherapie wilde gaan en andere mensen niet over hun gevoelens wilde horen praten, zeggende: "Ik heb lang geleden geleerd om mijn emoties niet aan de buitenkant te tonen."

Sadhanna meldde dat ze de 10e klas had verlaten omdat ze nooit van school hield. Ze verwachtte niet veel van het leven. In de eerste weken van haar behandeling meldde Sadhanna dat ze zich losgekoppeld voelde van andere groepsleden en vroeg zich af wat het doel van de groep was. Toen haar werd gevraagd naar haar eigen geschiedenis, ontkende ze dat ze problemen had en begreep niet waarom ze verplicht was tot behandeling. Ze ontkende verder gevoelens te hebben over haar misbruik en geloofde niet dat het haar leven nu beïnvloedde. Groepsleden merkten vaak op dat ze niet veel empathie toonde en een vlak affect behield, zelfs wanneer groepsdiscussies emotioneel geladen waren.

Fysiek

Diagnostische criteria voor PTSS leggen aanzienlijke nadruk op psychologische symptomen, maar sommige mensen die traumatische stress hebben ervaren, kunnen zich aanvankelijk presenteren met fysieke symptomen. Daarom kan eerstelijnszorg de eerste en enige deur zijn waardoor deze mensen hulp zoeken voor trauma-gerelateerde symptomen. Bovendien is er een significante connectie tussen trauma, inclusief schadelijke ervaringen uit de kindertijd (ACEs), en chronische gezondheidsproblemen. Veelvoorkomende fysieke aandoeningen en symptomen zijn somatische klachten; slaapstoornissen; gastro-intestinale, cardiovasculaire, neurologische, musculoskeletale, respiratoire en dermatologische aandoeningen; urologische problemen; en stoornissen in het gebruik van middelen.

Somatisatie

Somatisatie duidt op een focus op lichamelijke symptomen of dysfuncties om emotionele stress uit te drukken. Somatische symptomen treden waarschijnlijker op bij individuen met reacties op traumatische stress, inclusief PTSS. Mensen uit bepaalde etnische en culturele achtergronden kunnen emotionele stress aanvankelijk of uitsluitend uiten via lichamelijke klachten of zorgen. Veel individuen die zich presenteren met somatisatie zijn zich waarschijnlijk niet bewust van de connectie tussen hun emoties en de fysieke symptomen die ze ervaren. Soms blijven cliënten weerstand bieden tegen het verkennen van emotionele inhoud en blijven gefocust op lichamelijke klachten als een vorm van vermijding. Sommige cliënten kunnen volhouden dat hun voornaamste problemen fysiek zijn, zelfs wanneer medische evaluaties en tests geen aandoeningen bevestigen. In deze situaties kan somatisatie een teken zijn van een psychische aandoening. Verschillende culturen benaderen emotionele stress echter via het fysieke domein of zien emotionele en fysieke symptomen en welzijn als één geheel. Het is belangrijk om niet aan te nemen dat cliënten met lichamelijke klachten somatisatie gebruiken als een manier om emotionele pijn uit te drukken; ze kunnen specifieke aandoeningen of stoornissen hebben die medische aandacht vereisen. Vooral counselors moeten doorverwijzen voor medische evaluatie.

Advies aan Counselors: Gebruikmaken van Informatie over Biologie en Trauma

Educeer uw cliënten:

• Kader het opnieuw beleven van de gebeurtenis(sen), hyperarousal, slaapstoornissen en andere fysieke symptomen als fysiologische reacties op extreme stress.
• Communiceer dat behandeling en andere welzijnsactiviteiten zowel psychologische als fysiologische symptomen kunnen verbeteren (bijv. therapie, meditatie, lichaamsbeweging, yoga). U moet mogelijk bepaalde cliënten doorverwijzen naar een psychiater die hen kan beoordelen en, indien nodig, psycho-trope medicatie kan voorschrijven om ernstige symptomen aan te pakken.
• Bespreek traumatische stresssymptomen en hun fysiologische componenten.
• Leg verbanden uit tussen traumatische stresssymptomen en stoornissen in het gebruik van middelen, indien van toepassing.
• Normaliseer traumasymptomen. Leg bijvoorbeeld aan cliënten uit dat hun symptomen geen teken zijn van zwakte, een karakterfout, beschadigd zijn of gek worden. 
• Ondersteun uw cliënten en geef een boodschap van hoop—dat ze niet alleen zijn, ze zijn niet de schuldige, en herstel mogelijk en verwacht is.

Biologie van Trauma

Traumabiologie is een terrein van groeiend onderzoek, met de belofte van meer complexe en verklarende bevindingen die nog moeten komen. Hoewel een grondige presentatie over de biologische aspecten van trauma buiten de reikwijdte van deze publicatie valt, is op dit moment bekend dat blootstelling aan trauma leidt tot een cascade van biologische veranderingen en stressreacties. Deze biologische veranderingen zijn sterk geassocieerd met PTSS, andere psychische aandoeningen en stoornissen in het gebruik van middelen. Hieronder vallen:

- Veranderingen in de werking van het limbisch systeem.

- Veranderingen in de activiteit van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as met variabele cortisolniveaus.

- Neurotransmittergerelateerde ontregeling van arousal en endogene opioïdesystemen.

Als een duidelijk voorbeeld beïnvloeden vroege ACE's (Adverse Childhood Experiences), zoals misbruik, verwaarlozing en andere trauma's, de hersenontwikkeling en vergroten ze de kwetsbaarheid van een persoon om als volwassene interpersoonlijk geweld tegen te komen en chronische ziekten, andere lichamelijke aandoeningen, psychische stoornissen, stoornissen in het gebruik van middelen en beperkingen in andere levensgebieden te ontwikkelen (Centers for Disease Control and Prevention, 2012).

Hyperarousal en slaapstoornissen

Een veelvoorkomend symptoom dat voortkomt uit traumatische ervaringen is hyperarousal (ook wel hypervigilantie genoemd). Hyperarousal is het lichaam dat zich voorbereidt. Het wordt gekenmerkt door slaapstoornissen, spierspanning en een lagere drempel voor schrikreacties en kan jaren aanhouden na het trauma. Het is ook een van de belangrijkste diagnostische criteria voor PTSS.

Hyperarousal is een gevolg van biologische veranderingen die door het trauma zijn geïnitieerd. Hoewel het dient als een middel tot zelfbescherming na trauma, kan het schadelijk zijn. Hyperarousal kan interfereren met het vermogen van een individu om de nodige tijd te nemen om specifieke input, zoals harde geluiden of plotselinge bewegingen, te beoordelen en adequaat te reageren. Soms kan hyperarousal leiden tot overdreven reacties op situaties die als gevaarlijk worden waargenomen, terwijl de omstandigheden eigenlijk veilig zijn.

Casusillustratie: Kimi

Kimi is een 35-jarige Native American vrouw die op 16-jarige leeftijd werd verkracht door een groep op weg naar huis van een buitenwijk middelbare school. Ze vertelt hoe haar hele leven op die dag veranderde. "Ik voelde me nooit veilig als ik alleen was na de verkrachting. Ik genoot er vroeger van om overal naartoe te lopen. Daarna kon ik de angst niet verdragen die zou ontstaan als ik in de buurt liep. Het maakte niet uit of ik alleen was of met vrienden - elk geluid dat ik hoorde, bracht me in een staat van angst. Ik had het gevoel dat hetzelfde weer zou gebeuren. Het is in de loop der tijd beter geworden, maar vaak voel ik me alsof ik op een tak van een boom zit te wachten tot het breekt. Ik heb moeite met ontspannen. Ik schrik gemakkelijk als een blad over mijn pad waait of als mijn kinderen schreeuwen tijdens het spelen in de tuin. De beste manier om te beschrijven hoe ik het leven ervaar, is door het te vergelijken met het kijken naar een enge, spannende film - angstig wachtend tot er iets gebeurt, zwetende handpalmen, bonzend hart, op het puntje van je stoel."

Samen met hyperarousal zijn slaapstoornissen zeer gebruikelijk bij mensen die trauma hebben ervaren. Ze kunnen zich voordoen als vroegtijdig ontwaken, onrustige slaap, moeite met inslapen en nachtmerries. Slaapstoornissen zijn het meest persistent bij individuen die stress gerelateerd aan trauma hebben; de stoornissen blijven soms weerstand bieden aan interventie lang nadat andere symptomen van traumatische stress met succes zijn behandeld. Er zijn tal van strategieën beschikbaar naast medicatie, waaronder goede slaaphygiënepraktijken, cognitieve repetities van nachtmerries, ontspanningsstrategieën en voeding.

Cognitief

Traumatische ervaringen kunnen cognities beïnvloeden en veranderen. Trauma daagt vanaf het begin de rechtvaardige wereld of kernaannames van het leven uit die individuen helpen bij het navigeren door het dagelijkse leven (Janoff-Bulman, 1992). Bijvoorbeeld, het zou moeilijk zijn om het huis 's ochtends te verlaten als je gelooft dat de wereld niet veilig is, dat alle mensen gevaarlijk zijn, of dat het leven geen belofte inhoudt. Het geloof dat inspanningen en intenties je kunnen beschermen tegen slechte dingen maakt het minder waarschijnlijk dat een individu persoonlijke kwetsbaarheid waarneemt. Echter, traumatische gebeurtenissen - vooral als ze onverwacht zijn - kunnen dergelijke overtuigingen uitdagen.

Cognities en Trauma

De volgende voorbeelden weerspiegelen enkele van de soorten cognitieve of denkprocessen die kunnen optreden als reactie op traumatische stress.

Cognitieve fouten: Een huidige situatie verkeerd interpreteren als gevaarlijk omdat deze, zij het op afstand, lijkt op een eerdere traumatische ervaring (bijv. een cliënt die overdreven reageert op een omgeslagen kano in 20 centimeter water, alsof zij en haar peddelgenoot zouden verdrinken, vanwege haar eerdere ervaring van bijna verdrinken in een zeestroom 5 jaar eerder).

Overmatige of ongepaste schuld: Cognitief proberen betekenis te geven en controle te krijgen over een traumatische ervaring door verantwoordelijkheid te nemen of overlevendeschuld te hebben, omdat anderen die dezelfde trauma hebben meegemaakt, het niet hebben overleefd.

Idealisatie: Onnauwkeurige rationalisaties, idealisaties of rechtvaardigingen van het gedrag van de dader laten zien, met name als de dader een verzorger is of was. Andere vergelijkbare reacties weerspiegelen idealisatie; traumatische binding is een emotionele hechting die zich ontwikkelt (deels om te overleven) tussen daders die betrokken zijn bij interpersoonlijk trauma en hun slachtoffers, en het Stockholmsyndroom omvat mededogen en loyaliteit jegens gijzelnemers (de Fabrique, Van Hasselt, Vecchi, & Romano, 2007).

Door trauma geïnduceerde hallucinaties of wanen: Hallucinaties en wanen ervaren die, hoewel ze van biologische oorsprong zijn, cognities bevatten die congruent zijn met traumatische inhoud (bijv. een vrouw die gelooft dat een persoon die haar bus instapt haar vader is, die haar herhaaldelijk seksueel heeft misbruikt als kind, omdat hij schoenen droeg die leken op die haar vader vroeger droeg).

Intrusieve gedachten en herinneringen: Gedachten en herinneringen ervaren, zonder waarschuwing of verlangen, geassocieerd met het trauma. Deze intrusieve gedachten en herinneringen kunnen gemakkelijk sterke emotionele en gedragsreacties triggeren, alsof het trauma opnieuw plaatsvindt in het heden. De intrusieve gedachten en herinneringen kunnen snel komen, bekend als "flooding", en kunnen storend zijn op het moment van hun voorkomen. Als een individu een trigger ervaart, kan hij of zij gedurende enige tijd een toename van intrusieve gedachten en herinneringen hebben. Bijvoorbeeld kunnen mensen die onbedoeld opnieuw getraumatiseerd worden door programma- of klinische praktijken een golf van intrusieve gedachten over het verleden hebben, waardoor het moeilijk voor hen is om te onderscheiden wat er nu gebeurt versus wat er toen gebeurde. Telkens wanneer counseling zich richt op trauma, is het waarschijnlijk dat de cliënt enkele intrusieve gedachten en herinneringen zal ervaren. Het is belangrijk om copingstrategieën te ontwikkelen, voor zover mogelijk, en tijdens de levering van trauma-informele en traumaspecifieke behandeling.

Laten we zeggen dat je altijd je rijtijd beschouwde als "jouw tijd" - en je auto als een veilige plek om die tijd door te brengen. Dan raakt iemand je van achteren bij een snelwegoprit. Bijna onmiddellijk beïnvloedt het ongeval hoe je de wereld ziet, en vanaf dat moment voel je je maandenlang onveilig in elke auto. Je wordt hyperalert op andere bestuurders en hebt het gevoel dat andere auto's in je rijbaan afdrijven of niet op een veilige afstand achter je stoppen. Een tijd lang wordt je perceptie van veiligheid aangetast, wat vaak leidt tot compenserend gedrag (bijv. overmatig in de achteruitkijkspiegel kijken om te zien of de voertuigen achter je stoppen) totdat het geloof is hersteld of herschikt. Sommige mensen keren na een trauma nooit terug naar hun eerdere overtuigingssystemen, noch vinden ze een manier om ze te herschikken - wat leidt tot een wereldbeeld dat het leven onveilig is. Toch kunnen veel andere mensen terugkeren naar het organiseren van kernovertuigingen die hun perceptie van veiligheid ondersteunen.

Veel factoren dragen bij aan cognitieve patronen voor, tijdens en na een trauma. Door het cognitieve triademodel van Beck en collega's (1979) over te nemen, kan trauma drie belangrijke cognitieve patronen veranderen: gedachten over zichzelf, de wereld (anderen/omgeving) en de toekomst. Om het te verduidelijken, kan trauma individuen ertoe brengen zichzelf als incompetent of beschadigd te zien, anderen en de wereld als onveilig en onvoorspelbaar, en de toekomst als hopeloos - met de overtuiging dat persoonlijk lijden zal voortduren, of negatieve uitkomsten zullen overheersen voor de nabije toekomst (zie Exhibit 1.3-2). Bijgevolg kunnen deze cognities sterk van invloed zijn op het geloof van cliënten in hun vermogen om interne middelen en externe ondersteuning effectief te gebruiken. Vanuit een cognitief-gedragsmatig perspectief hebben deze cognities een bidirectionele relatie bij het in stand houden of bijdragen aan de ontwikkeling van depressieve en angstsymptomen na trauma. Het is echter ook mogelijk dat cognitieve patronen helpen beschermen tegen invaliderende psychologische symptomen. Veel factoren dragen bij aan cognitieve patronen voor, tijdens en na een trauma.

Grafiek: Een driehoek begrensd door dikke, vette lijnen aan elke kant. De bovenkant van de driehoek is gelabeld als "Visies op de wereld: 'De wereld is een gevaarlijke plek', 'Mensen kunnen niet worden vertrouwd', en 'Het leven is onvoorspelbaar'". De linkerbenedenhoek van de driehoek is gelabeld als "Visies over zichzelf: 'Ik ben incompetent', 'Ik had anders moeten reageren', 'Het is te veel voor mij om mee om te gaan', en 'Ik voel me beschadigd'". De rechterbenedenhoek van de driehoek is gelabeld als "Visies op de toekomst: 'Dingen zullen nooit meer hetzelfde zijn', 'Wat is het punt? Ik zal hier nooit overheen komen', en 'Het is hopeloos'". Exhibit 1.3-2 Cognitieve Triade van Traumatische Stress.

Zich anders voelen

Een integraal onderdeel van het ervaren van trauma is het gevoel anders te zijn dan anderen, of het trauma nu een individuele of groepservaring was. Traumatische ervaringen voelen typisch surrealistisch aan en dagen de noodzaak en waarde van alledaagse activiteiten van het dagelijks leven uit. Overlevenden geloven vaak dat anderen hun ervaringen niet volledig zullen begrijpen, en ze kunnen denken dat het delen van hun gevoelens, gedachten en reacties gerelateerd aan het trauma tekortschiet aan verwachtingen. Hoe verschrikkelijk het trauma ook mag zijn, de ervaring van het trauma is meestal diepgaand.

Het type trauma kan bepalen hoe een individu zich anders voelt of gelooft dat ze anders zijn dan anderen. Trauma's die schaamte veroorzaken, leiden overlevenden vaak tot meer vervreemding van anderen - gelovend dat ze "beschadigde goederen" zijn. Wanneer individuen geloven dat hun ervaringen uniek en onbegrijpelijk zijn, zijn ze eerder geneigd ondersteuning te zoeken, als ze al ondersteuning zoeken, alleen bij anderen die een vergelijkbaar trauma hebben meegemaakt.

Triggers en flashbacks

Triggers

Een trigger is een stimulus die een herinnering aan een trauma of een specifiek deel van een traumatische ervaring teweegbrengt. Stel je voor dat je kort na een ongeluk korte tijd vastzat in een auto. Vervolgens, enkele jaren later, kon je na gebruik van een toilethokje de vergrendeling niet openen; je zou een golf van paniek hebben kunnen voelen die aan het ongeluk deed denken, ook al waren er andere manieren om uit de cabine te ontsnappen. Sommige triggers kunnen gemakkelijk worden geïdentificeerd en verwacht, maar veel zijn subtiel en onopvallend, vaak de persoon verrassend of overvallend. In behandeling is het belangrijk om cliënten te helpen potentiële triggers te identificeren, een verband te leggen tussen sterke emotionele reacties en triggers, en copingstrategieën te ontwikkelen om die momenten te beheren wanneer een trigger zich voordoet. Een trigger is elke zintuiglijke herinnering aan het traumatische evenement: een geluid, geur, temperatuur, andere fysieke sensatie of visuele scène. Triggers kunnen zich generaliseren naar elke karakteristiek, hoe ver ook, die lijkt op of een eerdere traumatische ervaring vertegenwoordigt, zoals het opnieuw bezoeken van de locatie waar het trauma plaatsvond, alleen zijn, je kinderen dezelfde leeftijd bereiken als jij toen je het trauma ervoer, dezelfde hondensoort zien die je heeft gebeten, of luide stemmen horen. Triggers worden vaak geassocieerd met het tijdstip van de dag, seizoen, vakantie of jubileum van het evenement.

Flashbacks

Een flashback is het herbeleven van een eerdere traumatische ervaring alsof het op dat moment werkelijk gebeurt. Het omvat reacties die vaak lijken op de reacties van de cliënt tijdens het trauma. Flashback-ervaringen zijn zeer kort en duren meestal slechts een paar seconden, maar de emotionele nawerkingen blijven uren of langer aanhouden. Flashbacks worden vaak geïnitieerd door een trigger, maar niet noodzakelijk. Soms komen ze uit het niets. Andere keren verhogen specifieke fysieke toestanden de kwetsbaarheid van een persoon voor het opnieuw ervaren van een trauma, (bijv. vermoeidheid, hoge stressniveaus). Flashbacks kunnen aanvoelen als een kort filmscenario dat zich opdringt aan de cliënt. Bijvoorbeeld, het horen van een knal van een auto op een hete, zonnige dag kan genoeg zijn om een veteraan te laten reageren alsof hij of zij weer op militaire patrouille is. Andere manieren waarop mensen trauma opnieuw ervaren, naast flashbacks, zijn via nachtmerries en intrusieve gedachten aan het trauma.

Advies aan counselors: Helpen bij het beheren van flashbacks en triggers

Als een cliënt tijdens een sessie of tijdens een aspect van de behandeling wordt getriggerd, help de cliënt dan focussen op wat er op dit moment gebeurt; dat wil zeggen, gebruik grondingstechnieken. Gedragsgezondheidszorgverleners moeten voorbereid zijn om de cliënt opnieuw te aarden, zodat ze onderscheid kunnen maken tussen wat er nu gebeurt en wat er toen is gebeurd (zie Covington, 2008, en Najavits, 2002b, 2007b, voor meer grondingstechnieken). Bied educatie over de ervaring van triggers en flashbacks, en normaliseer deze gebeurtenissen als veelvoorkomende reacties op traumatische stress. Sommige cliënten moeten de ervaring bespreken en begrijpen waarom de flashback of trigger zich heeft voorgedaan. Het kan vaak helpen als de cliënt een verband legt tussen de trigger en het traumatische evenement(en). Dit kan een preventieve strategie zijn waarbij de cliënt kan anticiperen dat een bepaalde situatie hem of haar een hoger risico op hertraumatisering geeft en het gebruik van copingstrategieën, inclusief het zoeken naar ondersteuning, vereist.

Bron: Green Cross Academy of Traumatology, 2010.

Dissociatie, depersonalisatie en derealisatie

Dissociatie is een mentaal proces dat de verbindingen tussen de gedachten, herinneringen, gevoelens, handelingen en/of het gevoel van identiteit van een persoon verbreekt. De meesten van ons hebben dissociatie ervaren, waarbij het vermogen om een bepaalde handeling te herinneren of te volgen verloren gaat (bijvoorbeeld op het werk aankomen maar de laatste minuten van de rit niet herinneren). Dissociatie treedt op omdat de persoon betrokken is bij een automatische activiteit en geen aandacht besteedt aan zijn of haar directe omgeving. Dissociatie kan ook optreden tijdens ernstige stress of trauma als een beschermend element, waarbij de persoon vervorming van tijd, ruimte of identiteit ervaart. Dit is een veelvoorkomend symptoom bij traumatische stressreacties.

Dissociatie helpt de ervaring op afstand te houden van het individu. Mensen die ernstig of ontwikkelingstrauma hebben ervaren, hebben mogelijk geleerd zichzelf te scheiden van ellende om te overleven. Soms kan dissociatie zeer alomtegenwoordig zijn en symptoom zijn van een psychische stoornis, zoals dissociatieve identiteitsstoornis (DIS; voorheen bekend als meervoudige persoonlijkheidsstoornis). Volgens de DSM-5 worden "dissociatieve stoornissen gekenmerkt door een verstoring en/of onderbreking van de normale integratie van bewustzijn, geheugen, identiteit, emotie, perceptie, lichaamsrepresentatie, motorische controle en gedrag" (APA, 2013a, p. 291). Diagnoses van dissociatieve stoornissen zijn nauw verbonden met geschiedenissen van ernstig kindertrauma of grootschalig, door de mens veroorzaakt, opzettelijk trauma, zoals dat ervaren door overlevenden van concentratiekampen of slachtoffers van aanhoudende politieke opsluiting, marteling of langdurige isolatie. Een geestelijke gezondheidsprofessional, bij voorkeur met aanzienlijke training in het werken met dissociatieve stoornissen en trauma, moet worden geraadpleegd wanneer een diagnose van dissociatieve stoornis wordt vermoed.

Mogelijke tekenen van dissociatie:

- Vaste of "glazige" ogen

- Plotse afvlakking van affect

- Lange perioden van stilte

- Monotone stem

- Stereotiepe bewegingen

- Reacties die niet overeenkomen met de huidige context of situatie

- Overmatige intellectualisering (Briere, 1996a)

De kenmerken van DIS kunnen in andere culturen als algemeen aanvaarde ervaringen worden beschouwd, in plaats van te worden gezien als symptomen van een traumatische ervaring. Bijvoorbeeld, in niet-westerse culturen kan het gevoel van alternatieve wezens binnenin iemand worden geïnterpreteerd als bezeten door geesten of voorouders (Kirmayer, 1996). Andere ervaringen die verband houden met dissociatie zijn depersonalisatie—psychologisch "het lichaam verlaten," alsof men zichzelf van een afstand bekijkt als een toeschouwer—of derealisatie, wat leidt tot het gevoel dat wat er gebeurt onbekend is of niet echt.

Als cliënten tekenen van dissociatie vertonen, kunnen aanbieders van gedragsgezondheidsdiensten grondingstechnieken gebruiken om hen te helpen deze verdedigingsstrategie te verminderen. Een belangrijk langetermijngevolg van dissociatie is de moeilijkheid om sterke emotionele of fysieke reacties te koppelen aan een gebeurtenis. Vaak geloven individuen dat ze gek worden omdat ze geen contact hebben met de aard van hun reacties. Door cliënten voorlichting te geven over de veerkrachtige eigenschappen van dissociatie en tegelijkertijd te benadrukken dat het hen belet het trauma aan te pakken of te valideren, kunnen individuen beginnen de rol van dissociatie te begrijpen. Over het algemeen is het belangrijk bij het werken met overlevenden van trauma dat de intensiteit niet zo groot is dat het een dissociatieve reactie veroorzaakt en de persoon belet deel te nemen aan het proces.

Gedragsmatig:

Reacties op traumatische stress variëren sterk; vaak vertonen mensen gedrag om de nawerkingen, de intensiteit van emoties of de verontrustende aspecten van de traumatische ervaring te beheersen. Sommige mensen verminderen spanning of stress door vermijding, zelfmedicatie (bijv. alcoholmisbruik), dwangmatig gedrag (bijv. te veel eten), impulsief gedrag (bijv. risicovol gedrag) en/of zelfbeschadigend gedrag. Anderen proberen controle te krijgen over hun ervaringen door agressief te zijn of onbewust aspecten van het trauma opnieuw uit te voeren.

Gedragsreacties zijn ook het gevolg van, of aangeleerd door, traumatische ervaringen. Bijvoorbeeld, sommige mensen gedragen zich alsof ze hun huidige omgeving niet kunnen controleren, waardoor ze geen actie ondernemen of beslissingen nemen lang na het trauma (aangeleerde hulpeloosheid). Anderen associëren elementen van het trauma met huidige activiteiten, bijvoorbeeld door te reageren op een intiem moment in een significante relatie als gevaarlijk of onveilig, jaren na een date-rape. De volgende secties bespreken gedragsmatige gevolgen van trauma en traumatische stressreacties.

Herbelevingen:

Een kenmerkend symptoom van trauma is het herbeleven ervan op verschillende manieren. Herbeleving kan plaatsvinden door herbelevingen (letterlijk, om "opnieuw te doen"), waarbij overlevenden van trauma repetitief een traumatische gebeurtenis uit hun verleden herbeleven en opnieuw creëren in hun huidige leven. Dit is zeer duidelijk bij kinderen, die spelen door te imiteren wat er tijdens het trauma is gebeurd, bijvoorbeeld door te doen alsof ze een speelgoedvliegtuig in een speelgoedgebouw laten crashen na het zien van getelegrafeerde beelden van de terroristische aanslagen op het World Trade Center op 11 september 2001. Pogingen om herbelevingen te begrijpen zijn zeer gecompliceerd, omdat herbelevingen om verschillende redenen kunnen plaatsvinden. Soms herbeleven individuen traumatische ervaringen om ze te beheersen. Voorbeelden van herbelevingen omvatten verschillende gedragingen: zelfbeschadigend gedrag, hyperseksualiteit, alleen lopen in onveilige gebieden of ander risicovol gedrag, roekeloos rijden, of betrokken zijn bij repetitieve destructieve relaties (bijvoorbeeld herhaaldelijk betrokken raken bij romantische relaties met mensen die gewelddadig of misbruikend zijn), om er een paar te noemen.

Zelfbeschadiging en zelfdestructief gedrag:

Zelfbeschadiging is elk type opzettelijk zelftoegebracht letsel, ongeacht de ernst van de verwonding of het al dan niet beoogde zelfmoord is. Vaak is zelfbeschadiging een poging om te gaan met emotionele of fysieke stress die overweldigend lijkt of om te gaan met een diep gevoel van dissociatie of gevangen zijn, hulpeloos en "beschadigd" (Herman, 1997; Santa Mina & Gallop, 1998). Zelfbeschadiging wordt geassocieerd met kindermishandeling in het verleden en andere vormen van trauma, evenals middelenmisbruik. Het aanpakken van zelfbeschadiging vereist dus aandacht voor de redenen van de cliënt voor zelfbeschadiging. Waarschijnlijk heeft de cliënt hulp nodig bij het herkennen en omgaan met emotionele of fysieke stress in beheersbare hoeveelheden en op manieren.

Veerkrachtige reacties op trauma:

Veel mensen vinden gezonde manieren om met trauma om te gaan, erop te reageren en ervan te herstellen. Vaak heroverwegen mensen automatisch hun waarden en herdefiniëren ze wat belangrijk is na een trauma. Dergelijke veerkrachtige reacties omvatten:

- Toegenomen binding met familie en gemeenschap.

- Herdefiniëring of verhoogd gevoel van doel en betekenis.

- Toegenomen toewijding aan een persoonlijke missie.

- Herziene prioriteiten.

- Toegenomen liefdadigheid en vrijwilligerswerk.

Casusillustratie: Marco

Marco, een 30-jarige man, zocht behandeling bij een lokaal centrum voor geestelijke gezondheidszorg na een periode van 2 jaar met angstsymptomen. Hij was 12 jaar lang een actief lid van zijn kerk, maar hoewel hij ongeveer een jaar geleden hulp zocht bij zijn pastor, meldt hij dat hij sinds die tijd geen contact heeft gehad met zijn pastor of zijn kerk. Ongeveer 3 jaar geleden pleegde zijn vrouw zelfmoord. Hij beschrijft haar als zijn zielsverwant en heeft moeite gehad om haar handelingen te begrijpen of hoe hij ze had kunnen voorkomen.

Bij het eerste intakegesprek meldde hij dat hij de eerste persoon was die zijn vrouw vond na de zelfmoord en gevoelens van verraad, pijn, woede en verwoesting sinds haar dood rapporteerde. Hij beweerde dat iedereen hem verlaat of sterft. Hij sprak ook over zijn moeite met slapen, herhalende dromen over zijn vrouw en vermijding van relaties. In zijn eerste sessie met de therapeut wees hij de therapeut in eerste instantie af voordat de therapeut de gelegenheid kreeg om de gebeurtenissen en het ongemak die hem naar de behandeling leidden, te bespreken.

In deze situatie lijkt Marco waarschijnlijk zijn gevoelens van verlating opnieuw te beleven door anderen af te wijzen voordat hij zelf opnieuw afwijzing of verlating ervaart. In deze situatie moet de therapeut de herbeleving herkennen, het gedrag verkennen en onderzoeken hoe herbelevingen zich in andere situaties in het leven van Marco voordoen.

Onder de zelfbeschadigende gedragingen die in de literatuur worden gemeld, vallen snijden, de huid verbranden door hitte (bijvoorbeeld sigaretten) of bijtende vloeistoffen, hard genoeg slaan om blauwe plekken te veroorzaken, met het hoofd bonken, aan haren trekken, zelfvergiftiging, het inbrengen van vreemde voorwerpen in lichaamsopeningen, overmatig nagelbijten, overmatig krabben, botbreuken, vlees knagen, ingrijpen in wondgenezing, het afbinden van lichaamsdelen om ademhaling of bloedtoevoer te stoppen, scherpe voorwerpen inslikken en zelfmoord. Snijden en verbranden behoren tot de meest voorkomende vormen van zelfbeschadiging.

Zelfbeschadiging komt vaak voor bij mensen die herhaaldelijk en/of vroeg trauma hebben ervaren (bijvoorbeeld kindermishandeling) in plaats van degenen die een enkelvoudig volwassen trauma hebben meegemaakt (bijvoorbeeld een gemeenschapsbrede ramp of een ernstig auto-ongeluk). Er zijn sterke verbanden tussen eetstoornissen, zelfbeschadiging en middelenmisbruik. Zelfmutilatie is ook geassocieerd met (en maakt deel uit van de diagnostische criteria voor) een aantal persoonlijkheidsstoornissen, waaronder borderline en histrionische, evenals DIS, depressie en sommige vormen van schizofrenie; deze stoornissen kunnen samengaan met traumatische stressreacties en stoornissen.

Het is belangrijk om zelfbeschadiging die suïcidaal is te onderscheiden van zelfbeschadiging die niet suïcidaal is, en beide zeer ernstige gevaren zorgvuldig te beoordelen en te beheren. De meeste mensen die aan zelfbeschadiging doen, hebben niet de intentie zichzelf te doden, hoewel zelfbeschadiging levensbedreigend kan zijn en kan escaleren naar suïcidaliteit als deze niet therapeutisch wordt beheerd. Zelfbeschadiging kan een manier zijn om aandacht te krijgen of anderen te manipuleren, maar meestal is dat niet het geval. Zelfdestructief gedrag zoals middelenmisbruik, beperkt of overmatig eten, roekeloos autorijden of impulsief gedrag wordt vaak gezien bij cliënten met een geschiedenis van trauma. Zelfdestructief gedrag verschilt van zelfbeschadigend gedrag doordat er mogelijk geen onmiddellijk negatieve impact van het gedrag op het individu is; het verschilt van suïcidaal gedrag doordat er geen intentie is om op korte termijn de dood te veroorzaken.

Advies aan therapeuten: werken met cliënten die zelfbeschadigend zijn

Therapeuten die niet gekwalificeerd zijn of zich ongemakkelijk voelen bij het werken met cliënten die zelfbeschadigend, zelfvernietigend of suïcidale of homicidale ideatie, intentie of gedrag vertonen, moeten met hun instanties en leidinggevenden samenwerken om dergelijke cliënten door te verwijzen naar andere therapeuten. Ze moeten overwegen gespecialiseerd toezicht te zoeken over hoe ze dergelijke cliënten effectief en veilig kunnen beheren en hoe ze met hun gevoelens over deze kwesties kunnen omgaan. De volgende suggesties gaan ervan uit dat de therapeut voldoende training en ervaring heeft om met zelfbeschadigende cliënten te werken. Om gepast te reageren op een cliënt die zelfbeschadiging vertoont, moeten therapeuten:

- De cliënt screenen op zelfbeschadiging en suïciderisico bij de eerste beoordeling en gedurende de behandeling.

- Het perspectief van de cliënt op zelfbeschadiging begrijpen en hoe het "helpt".

- Begrijpen dat zelfbeschadiging vaak een copingstrategie is om de intensiteit van emotionele en/of fysieke stress te beheersen.

- De cliënt vaardigheden aanleren die zijn of haar beheer van emoties verbeteren zonder zelfbeschadiging.

- De cliënt helpen het niveau van zorg te verkrijgen dat nodig is om het echte risico van zelfmoord of ernstige zelfverwonding te beheersen. Dit kan opname, intensievere programma's (bijvoorbeeld intensieve poliklinische zorg, gedeeltelijke ziekenhuisopname, residentiële behandeling) of vaker behandelingsessies omvatten. Het doel is om de cliënt zo snel mogelijk te stabiliseren en vervolgens, indien mogelijk, de behandeling te richten op het ontwikkelen van copingstrategieën om zelfbeschadigende en andere schadelijke impulsen te beheersen.

- Overleg plegen met andere teamleden, leidinggevenden en, indien nodig, juridische experts om te bepalen of de inspanningen met betrekking tot de cliënt die zelfbeschadigend is en de conceptuele benadering ervan voldoen aan de beste praktijkrichtlijnen. Zie bijvoorbeeld Treatment Improvement Protocol (TIP) 42, Substance Abuse Treatment for Persons With Co-Occurring Disorders (Center for Substance Abuse Treatment [CSAT], 2005c). Dergelijke consultaties en de genomen beslissingen als gevolg daarvan moeten grondig en regelmatig worden gedocumenteerd.

- De cliënt helpen identificeren hoe middelengebruik zelfbeschadiging beïnvloedt. In sommige gevallen kan het gedrag toenemen (bijvoorbeeld alcohol ontremt de cliënt, die dan eerder geneigd is tot zelfbeschadiging). In andere gevallen kan het gedrag afnemen (bijvoorbeeld heroïne roept ontspanning op en kan daardoor de drang tot zelfbeschadiging verminderen). In beide gevallen blijven helpen de cliënt begrijpen waarom onthouding van stoffen noodzakelijk is, zodat hij of zij meer adaptieve copingmechanismen kan leren.

- Samenwerken met de cliënt om een plan te ontwikkelen om een gevoel van veiligheid te creëren. Individuen worden op verschillende manieren beïnvloed door trauma; daarom kan veiligheid of een veilige omgeving voor de ene persoon volledig anders zijn dan voor de andere. Laat de cliënt bepalen wat veiligheid voor hem of haar betekent.

- Therapeuten kunnen de cliënt ook helpen een veiligheidskaart voor te bereiden die de cliënt te allen tijde bij zich kan dragen. De kaart kan de contactgegevens van de therapeut, een 24-uurs noodnummer voor noodgevallen, contactgegevens van ondersteunende personen die indien nodig kunnen worden gecontacteerd, en, indien van toepassing, telefoonnummers voor spoedeisende medische diensten bevatten. De therapeut kan met de cliënt bespreken welke soorten tekens of crises het gebruik van de nummers op de kaart rechtvaardigen. Bovendien kan de therapeut zo nu en dan controleren of de informatie op de kaart actueel is.

TIP 50, Addressing Suicidal Thoughts and Behaviors in Substance Abuse Treatment (CSAT, 2009a), heeft voorbeelden van veiligheidsafspraken specifiek voor suïcidale cliënten en bespreekt hun gebruik in meer detail. Er is geen geloofwaardig bewijs dat een veiligheidsovereenkomst effectief is om een zelfmoordpoging of -dood te voorkomen. Veiligheidsplannen of overeenkomsten voor cliënten met suïcidale gedachten en gedragingen moeten alleen als ondersteuning worden gebruikt naast professionele screening, beoordeling en behandeling voor mensen met suïcidale gedachten en gedragingen. Houd er rekening mee dat veiligheidsplannen of overeenkomsten door de overlevende van trauma kunnen worden gezien als een middel om gedrag te controleren, en daardoor eerdere traumatische ervaringen kunnen repliceren of triggeren.

Alle professionals—en in sommige staten iedereen—kunnen ethische en juridische verantwoordelijkheden hebben ten opzichte van die cliënten die een onmiddellijk gevaar vormen voor zichzelf of anderen. Clinici moeten op de hoogte zijn van de relevante staatswetten waar ze praktijk uitoefenen en de relevante federale en professionele voorschriften. 

Echter, net als bij zelfbeschadigend gedrag, moet zelfdestructief gedrag worden herkend en aangepakt en kan het zonder interventie aanhouden of verergeren.

Middelengebruik

Het gebruik van middelen wordt vaak gestart of verhoogd na trauma. Cliënten in het begin van hun herstel—vooral degenen die PTSS ontwikkelen of het opnieuw activeren—hebben een hoger risico op terugval als ze een trauma ervaren. In de eerste 2 maanden na 11 september 2001 verhoogden meer dan een kwart van de inwoners van New York die sigaretten rookten, alcohol dronken of marihuana gebruikten (ongeveer 265.000 mensen) hun consumptie. De toenames gingen door 6 maanden na de aanslagen (Vlahov, Galea, Ahern, Resnick & Kilpatrick, 2004). Een onderzoek van de Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA, Office of Applied Studies, 2002) gebruikte gegevens van de National Survey on Drug Use and Health om de eerste drie kwartalen van 2001 te vergelijken met het laatste kwartaal en meldde een toename van het prevalentiepercentage van alcoholgebruik onder mensen van 18 jaar en ouder in het grootstedelijk gebied van New York gedurende het vierde kwartaal.

Interviews met bewoners van New York City die huidige of voormalige cocaïne- of heroïnegebruikers waren, toonden aan dat velen die 6 maanden of korter schoon waren, na 11 september 2001 terugvielen. Anderen, die hun inkomen verloren en hun verslaving niet langer konden ondersteunen, schreven zich in voor methadonprogramma's (Weiss et al., 2002). Na de bomaanslag in Oklahoma City in 1995 meldden inwoners van Oklahoma een verdubbeling van het normale alcoholgebruik, het roken van meer sigaretten en een hogere incidentie van het starten met roken maanden en zelfs jaren na de bomaanslag. 

Zelfmedicatie

Khantzians theorie van zelfmedicatie (1985) suggereert dat drugs van misbruik worden gekozen vanwege hun specifieke effecten. Er is echter nog geen definitief patroon ontstaan van het gebruik van bepaalde stoffen in relatie tot PTSS of traumasymptomen. Het gebruik van stoffen kan variëren op basis van verschillende factoren, waaronder welke traumasymptomen het meest opvallend zijn voor een individu en de toegang van het individu tot bepaalde stoffen. Onopgeloste trauma's kunnen soms achter de emoties schuilen die cliënten zichzelf niet toestaan te ervaren. Het gebruik en misbruik van stoffen bij overlevenden van trauma kan een manier zijn om zichzelf te mediceren en zo moeilijke emoties geassocieerd met traumatische ervaringen te vermijden of te verplaatsen. Wanneer de stoffen worden stopgezet, kan de overlevende andere gedragingen gebruiken om zichzelf te kalmeren, zelf te mediceren of emoties te vermijden. Evenzeer kunnen emoties verschijnen na onthouding in de vorm van angst en depressie.

Vermijding

Vermijding valt vaak samen met angst en het bevorderen van angstsymptomen. Individuen beginnen mensen, plaatsen of situaties te vermijden om onaangename emoties, herinneringen of omstandigheden te verlichten. Aanvankelijk werkt vermijding, maar na verloop van tijd neemt de angst toe en neemt ook de perceptie toe dat de situatie ondraaglijk of gevaarlijk is, wat leidt tot een grotere behoefte om te vermijden. Vermijding kan adaptief zijn, maar het is ook een gedragspatroon dat waargenomen gevaar versterkt zonder de geldigheid ervan te testen, en het leidt typisch tot grotere problemen op belangrijke levensgebieden (bijv. het vermijden van emotioneel georiënteerde gesprekken in een intieme relatie). Voor veel mensen die reacties hebben op traumatische stress, is vermijding gebruikelijk. Een persoon kan bijvoorbeeld 5 mijl verder rijden om de weg te vermijden waar hij of zij een ongeluk heeft gehad. Een andere persoon kan drukke plaatsen vermijden uit angst voor een aanval of om sterke emotionele herinneringen aan een eerdere aanval in een druk gebied te vermijden. Vermijding kan vele vormen aannemen. Wanneer mensen sterke affecten geassocieerd met traumatische herinneringen niet kunnen verdragen, vermijden ze, projecteren ze, ontkennen ze, of vertekenen ze hun trauma-gerelateerde emotionele en cognitieve ervaringen. Een sleutelingrediënt in traumaherstel is leren omgaan met triggers, herinneringen en emoties zonder vermijding, en in wezen ongevoelig worden voor traumatische herinneringen en bijbehorende symptomen.

Sociaal/Interpersoonlijk

Een sleutelingrediënt in het vroege stadium van Trauma-Informed Care (TIC) is het zo snel mogelijk vaststellen, bevestigen of herstellen van een ondersteuningssysteem, inclusief cultureel passende activiteiten. Sociale ondersteuning en relaties kunnen beschermende factoren zijn tegen traumatische stress. Echter, trauma beïnvloedt doorgaans relaties aanzienlijk, ongeacht of het trauma interpersoonlijk is of van een ander type. Relaties vereisen emotionele uitwisselingen, wat betekent dat anderen die nauwe relaties of vriendschappen hebben met het individu dat het trauma heeft overleefd, ook vaak worden beïnvloed—hetzij door secundaire traumatisering of door directe ervaring van de traumareacties van de overlevende. In natuurrampen kunnen sociale en gemeenschapssteunen abrupt worden ondermijnd en moeilijk zijn om te herbouwen nadat de initiële hulpinspanningen zijn verminderd.

Overlevenden kunnen gemakkelijk vertrouwen op familieleden, vrienden of andere sociale ondersteuningen—of ze kunnen ondersteuning vermijden, hetzij omdat ze geloven dat niemand begripvol of betrouwbaar zal zijn, hetzij omdat ze hun eigen behoeften als een last voor anderen beschouwen. Overlevenden die sterke emotionele of fysieke reacties hebben, waaronder uitbarstingen tijdens nachtmerries, kunnen zich verder terugtrekken uit angst voor het onvermogen om hun eigen reacties of de veiligheid van henzelf en anderen te voorspellen. Vaak voelen traumaoverlevenden zich beschaamd over hun stressreacties, wat hun vermogen om hun ondersteuningssystemen en middelen adequaat te gebruiken, verder belemmert.

Veel overlevenden van kindermishandeling en interpersoonlijk geweld hebben een significant gevoel van verraad ervaren. Ze zijn vaak geconfronteerd met trauma door toedoen van vertrouwde verzorgers en familieleden of door significante relaties. Deze geschiedenis van verraad kan het vormen of vertrouwen op ondersteunende relaties in herstel verstoren, zoals peer-ondersteuning en counseling. Hoewel deze angst om anderen te vertrouwen beschermend is, kan het leiden tot moeilijkheden om verbinding te maken met anderen en grotere waakzaamheid bij het observeren van het gedrag van anderen, inclusief gedragsgezondheidszorgverleners. Het is buitengewoon moeilijk om het gevoel te negeren dat iemand je pijn gaat doen, van je gaat profiteren, of op zijn minst je gaat teleurstellen. Vroeg verraad kan invloed hebben op iemands vermogen om hechtingen te ontwikkelen, maar de vorming van ondersteunende relaties is een belangrijk tegengif in de genezing van traumatische stress.

Ontwikkeling

Elke leeftijdsgroep is op unieke manieren kwetsbaar voor de stress van een ramp, waarbij kinderen en ouderen het grootste risico lopen. Jonge kinderen kunnen gegeneraliseerde angst, nachtmerries, verhoog

de opwinding en verwarring, en lichamelijke symptomen vertonen (bijv. buikpijn, hoofdpijn). Schoolgaande kinderen kunnen symptomen vertonen zoals agressief gedrag en woede, regressie naar gedrag dat op jongere leeftijden wordt gezien, repetitief traumatisch spel, verlies van het vermogen om zich te concentreren, en slechtere schoolprestaties. Adolescenten kunnen depressie en sociaal terugtrekken vertonen, opstandigheid, toegenomen risicovolle activiteiten zoals seksueel gedrag, wens naar wraak en actiegerichte reacties op trauma, en slaap- en eetstoornissen (Hamblen, 2001). Volwassenen kunnen slaapproblemen, verhoogde opwinding, hypervigilantie, isolatie of terugtrekking, en verhoogd gebruik van alcohol of drugs vertonen. Oudere volwassenen kunnen toenemende terugtrekking en isolatie vertonen, aarzeling om het huis te verlaten, verslechtering van chronische ziekten, verwarring, depressie en angst (DeWolfe & Nordboe, 2000b).

Neurobiologische Ontwikkeling: Gevolgen van Trauma in de Vroege Kindertijd

Bevindingen in de ontwikkelingspsychobiologie suggereren dat de gevolgen van vroeg kindermisbruik blijvende negatieve effecten hebben op de hersenontwikkeling (De Bellis, 2002; Liu, Diorio, Day, Francis, & Meaney, 2000; Teicher, 2002). Onderzoek suggereert dat de eerste fase in een reeks gebeurtenissen die worden geproduceerd door vroeg trauma en/of misbruik, de verstoring is van chemicaliën die functioneren als neurotransmitters (bijv. cortisol, norepinefrine, dopamine), wat leidt tot escalatie van de stressreactie (Heim, Mletzko, Purselle, Musselman, & Nemeroff, 2008; Heim, Newport, Mletzko, Miller, & Nemeroff, 2008; Teicher, 2002). Deze chemische reacties kunnen vervolgens negatieve invloed hebben op kritische neurale groei tijdens specifieke gevoelige perioden van de kinderontwikkeling en kunnen zelfs leiden tot celsterfte.

Nadelige hersenontwikkeling kan ook het gevolg zijn van verhoogde niveaus van cortisol en catecholamines, die bijdragen aan maturatiestoornissen in andere hersengebieden, zoals de prefrontale cortex (Meaney, Brake, & Gratton, 2002). Heim, Mletzko et al. (2008) ontdekten dat het neuropeptide oxytocine—belangrijk voor sociale affiliatie en ondersteuning, gehechtheid, vertrouwen en stress- en angstbeheer—sterk verminderd was in het hersenvocht van vrouwen die waren blootgesteld aan kindermisbruik, vooral degenen die emotioneel misbruik hadden ervaren. Hoe meer traumatische ervaringen een persoon had gehad en hoe langer de duur ervan was, hoe lager het huidige niveau van oxytocine waarschijnlijk was en hoe hoger haar beoordeling van huidige angst waarschijnlijk was.

Met behulp van gegevens uit de Adverse Childhood Experiences Study, bevestigde een analyse door Anda, Felitti, Brown et al. (2006) dat het risico op negatieve uitkomsten op affectief, somatisch, middelenmisbruik, geheugen, seksueel en agressiegerelateerde gebieden toenam naarmate scores op een maatstaf van acht ACEs toenamen. De onderzoekers concludeerden dat de associatie van studieresultaten met deze uitkomsten kan dienen als een theoretisch parallel voor de effecten van cumulatieve blootstelling aan stress op de zich ontwikkelende hersenen en voor de resulterende beperkingen in meerdere hersenstructuren en -functies.

The National Child Traumatic Stress Network (http://www.nctsn.org) biedt informatie over kindermisbruik, stress en fysiologische reacties van kinderen die zijn getraumatiseerd. Materialen zijn beschikbaar voor counselors, opvoeders, ouders en verzorgers. Er zijn speciale secties over de behoeften van kinderen in militaire gezinnen en over de impact van natuurrampen op de geestelijke gezondheid van kinderen.

Subdrempel Trauma-Gerelateerde Symptomen

Veel traumaoverlevenden ervaren symptomen die, hoewel ze niet voldoen aan de diagnostische criteria voor acute stressstoornis (ASS) of posttraumatische stressstoornis (PTSS), hun vermogen om normaal te functioneren beperken (bijv. reguleren van emotionele toestanden, handhaven van stabiele en lonende sociale en familierelaties, competent functioneren op het werk, handhaven van een stabiel patroon van onthouding in herstel). Deze symptomen kunnen tijdelijk zijn, alleen opkomen in een specifieke context; intermitterend, verschijnen gedurende enkele weken of maanden en verdwijnen dan weer; of deel uitmaken van het reguliere patroon van functioneren van het individu (maar niet op het niveau van de DSM-5 diagnostische criteria). Vaak worden deze patronen "subdrempel" trauma-symptomen genoemd. Net als PTSS kunnen de symptomen verkeerd worden gediagnosticeerd als depressie, angst of een andere geestesziekte. Evenzo kunnen cliënten die trauma hebben ervaren sommige van hun symptomen linken aan hun trauma en zichzelf diagnosticeren als PTSS, ook al voldoen ze niet aan alle criteria voor die stoornis.

Combat Stress Reaction (CSR)

Een fenomeen dat uniek is voor oorlog, en dat counselors goed moeten begrijpen, is combat stress reaction (CSR). CSR is een acute angstreactie die optreedt tijdens of kort na deelname aan militaire conflicten en oorlogen, evenals andere operaties binnen de oorlogszone, bekend als het theater. CSR is geen formele diagnose en staat niet vermeld in de DSM-5 (APA, 2013a). Het lijkt op acute stressreactie, met als enig verschil dat de voorvallende gebeurtenis of gebeurtenissen militair personeel (en burgers die aan de gebeurtenissen zijn blootgesteld) in een gewapende conflict-situatie beïnvloeden. De termen "combat stress reaction" en "posttraumatic stress injury" zijn relatief nieuw, en het doel van het gebruik van deze nieuwe termen is om aandacht te vestigen op de unieke ervaringen van door gevechten veroorzaakte stress en om de schaamte te verminderen die gepaard kan gaan met het zoeken van gedragsgezondheidsdiensten voor PTSS (voor meer informatie over veteranen en combat stress reactions, zie de geplande TIP, Reintegration-Related Behavioral Health Issues for Veterans and Military Families; SAMHSA, gepland f).

Casusillustratie: Frank

Frank is een 36-jarige man die ernstig werd mishandeld tijdens een gevecht buiten een bar. Hij had meerdere verwondingen, waaronder gebroken botten, een hersenschudding en een steekwond in zijn onderbuik. Hij lag 3,5 weken in het ziekenhuis en kon niet terugkeren naar zijn werk, waardoor hij zijn baan als magazijnheftruckbediener verloor. Gedurende meerdere jaren reageerde Frank, wanneer geconfronteerd met situaties waarin hij zich hulpeloos en overweldigd voelde, met gewelddadige woede die voor anderen schromelijk buiten verhouding leek tot de situatie. Hij heeft bijna 3 jaar niet gedronken, maar de uitbarstingen van woede houden aan en komen drie tot vijf keer per jaar voor. Ze laten Frank zich nog meer geïsoleerd voelen van anderen en vervreemd van degenen die van hem houden. Hij meldt dat hij bepaalde televisieshows die gewelddadige woede afbeelden niet kan kijken; hij moet stoppen met kijken wanneer dergelijke scènes zich voordoen. Soms dagdroomt hij over wraak nemen op de mensen die hem hebben aangevallen.

Psychiatrische en neurologische evaluaties onthullen geen oorzaak voor de woede-uitbarstingen van Frank. Afgezien van deze symptomen is Frank goed vooruitgegaan in zijn onthouding van alcohol. Hij woont regelmatig een ondersteuningsgroep bij, heeft vrienden verworven die ook onthoudend zijn en heeft zich verzoend met zijn oorspronkelijke familie. Zijn huwelijk is stabieler, hoewel de woede-episodes de bereidheid van zijn vrouw om zich volledig aan de relatie te binden, beperken. Bij het vertellen van het traumatische evenement in counseling erkent Frank dat hij dacht dat hij zou sterven als gevolg van het gevecht, vooral toen hij zich realiseerde dat hij gestoken was. Terwijl hij zijn ervaring beschreef, begon hij erg angstig te worden, en de counselor merkte op dat de woede begon te verschijnen.

Na zijn eerste evaluatie werd Frank doorverwezen naar een poliklinisch programma dat trauma-specifieke interventies bood om zijn subdrempel traumasymptomen aan te pakken. Met een combinatie van cognitief-gedragstherapeutische counseling, EMDR en technieken voor woedebeheersing zag hij een geleidelijke afname van symptomen wanneer hij de aanval zich herinnerde. Hij kreeg meer controle over zijn woede wanneer herinneringen aan het trauma opkwamen. Tegenwoordig heeft Frank, wanneer hij zich gevangen, hulpeloos of overweldigd voelt, middelen om ermee om te gaan en laat hij niet toe dat zijn woede zijn huwelijk of andere relaties beïnvloedt.

Hoewel stress de fysieke en psychologische middelen van een individu mobiliseert om effectiever te presteren in gevechten, kunnen reacties op stress lang aanhouden nadat het werkelijke gevaar is geweken. Net als bij andere trauma's beïnvloeden de aard van de gebeurtenis(sen), de reacties van anderen en de psychologische geschiedenis en middelen van de overlevende de waarschijnlijkheid en ernst van CSR. Bij veteranen vertaalt dit zich naar het aantal, de intensiteit en de duur van dreigingsfactoren; de sociale steun van collega's in de eenheid van de veteranen; de emotionele en cognitieve veerkracht van de militairen; en de kwaliteit van het militaire leiderschap. CSR kan variëren van beheersbaar en mild tot invaliderend en ernstig. Gemeenschappelijke, minder ernstige symptomen van CSR zijn spanning, hypervigilantie, slaapproblemen, woede en concentratieproblemen. Als het onbehandeld blijft, kan CSR leiden tot PTSS.

Gemeenschappelijke oorzaken van CSR zijn gebeurtenissen zoals een directe aanval met guerrillavuurwapens of een militair konvooi dat wordt getroffen door een geïmproviseerd explosief apparaat, maar combat-stressoren omvatten een diverse reeks traumatiserende gebeurtenissen, zoals het zien van ernstige verwondingen, het zien sterven van anderen en het nemen van onmiddellijke beslissingen in vage omstandigheden (bijvoorbeeld moeten bepalen of een voertuig dat met hoge snelheid op een militaire controlepost afkomt, opstandelingen met explosieven bevat of een gezin dat naar een andere omgeving reist). Dergelijke omstandigheden kunnen leiden tot combat stress. Militair personeel vervult ook niet-gevechtsposities (bijvoorbeeld gezondheidszorg- en administratieve functies), en personeel dat deze ondersteunende rollen vervult, kan worden blootgesteld aan gevechtssituaties door nabijheid of door het waarnemen van de resultaten ervan.

Advies aan counselors: Begrip van de aard van combat stress

Verschillende informatiebronnen zijn beschikbaar om counselors te helpen hun begrip van combat stress en aanpassing na uitzending te verdiepen. Friedman (2006) legt uit hoe een langdurige gevechtsklare houding, die adaptief is in een oorlogszone, thuis kan veranderen in hypervigilantie en overbescherming. Hij benadrukt dat de "wederzijdse onderlinge afhankelijkheid, vertrouwen en genegenheid" (p. 587) die zo noodzakelijk zijn in een gevechtseenheid, verschillen van relaties met familieleden en collega's op een civiele werkplek. Dit maakt de overgang naar het civiele leven gecompliceerd. Wheels Down: Adjusting to Life After Deployment (Moore & Kennedy, 2011) geeft praktisch advies voor militaire dienstleden, zowel inactief als actief, en veteranen bij de overgang van het theater naar huis.

De volgende zijn slechts enkele van de vele bronnen en rapporten gericht op psychologische en stressgerelateerde kwesties in verband met combat:

- Invisible Wounds of War: Psychological and Cognitive Injuries, Their Consequences, and Services to Assist Recovery (Tanielian & Jaycox, 2008)

- On Killing (Grossman, 1995), een diepgaande analyse van de psychologische dynamiek van gevechten

- Haunted by Combat (Paulson & Krippner, 2007), met specifieke hoofdstukken over Reserve- en Nationale Garde-troepen en vrouwelijke veteranen

- Treating Young Veterans: Promoting Resilience Through Practice and Advocacy (Kelly, Howe-Barksdale & Gitelson, 2011)

Specifieke trauma-gerelateerde psychologische stoornissen

Een deel van de definitie van trauma is dat het individu reageert met intense angst, hulpeloosheid of afschuw. Daarnaast omvat trauma zowel op korte als op lange termijn een scala aan reacties, van normaal (bijvoorbeeld niet kunnen concentreren, zich verdrietig voelen, moeite hebben met slapen) tot het rechtvaardigen van de diagnose van een trauma-gerelateerde psychische stoornis. De meeste mensen die trauma ervaren, hebben geen langdurige beperkende effecten; hun copingvaardigheden en de steun van degenen om hen heen zijn voldoende om hen te helpen hun moeilijkheden te overwinnen, en hun vermogen om dagelijks te functioneren blijft onaangetast. Voor anderen zijn de symptomen van trauma echter ernstiger en duren ze langer. De meest voorkomende diagnoses in verband met trauma zijn PTSS en Acute Stressstoornis (ASD), maar trauma is ook geassocieerd met het begin van andere psychische stoornissen, met name stoornissen in het gebruik van middelen, stemmingsstoornissen, verschillende angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Trauma verergert ook typisch symptomen van reeds bestaande stoornissen, en voor mensen die vatbaar zijn voor een psychische stoornis, kan trauma het begin ervan veroorzaken. Psychische stoornissen kunnen bijna gelijktijdig met blootstelling aan trauma optreden of zich daarna manifesteren.

Acute Stressstoornis

ASD vertegenwoordigt een normale reactie op stress. Symptomen ontwikkelen zich binnen 4 weken na het trauma en kunnen aanzienlijke niveaus van ongemak veroorzaken. De meeste individuen die acute stressreacties hebben, ontwikkelen nooit verdere beperkingen of PTSS. Acute stressstoornis is sterk geassocieerd met de ervaring van één specifiek trauma in plaats van de ervaring van langdurige blootstelling aan chronische traumatische stress. De diagnostische criteria worden weergegeven in Exhibit 1.3-3.

Expositie aan feitelijke of dreigende dood, ernstig letsel of seksuele schending op een van de volgende manieren: rechtstreeks ervaren van het traumatische evenement(en).

De primaire presentatie van een individu met een acute stressreactie is vaak die van iemand die overweldigd lijkt door de traumatische ervaring. De noodzaak om over de ervaring te praten kan de cliënt egocentrisch doen lijken en onverschillig voor de behoeften van anderen. Hij of zij moet mogelijk, in repetitieve details, beschrijven wat er is gebeurd, of lijkt geobsedeerd te zijn door te proberen te begrijpen wat er is gebeurd om de ervaring zin te geven. De cliënt is vaak hypervigilant en vermijdt omstandigheden die herinneringen aan het trauma oproepen. Bijvoorbeeld, iemand die betrokken was bij een ernstig auto-ongeluk in druk verkeer kan angstig worden en het vermijden om in een auto te rijden of in het verkeer te rijden gedurende een bepaalde tijd daarna. Gedeeltelijke amnesie voor het trauma gaat vaak gepaard met ASD, en het individu kan anderen herhaaldelijk vragen om details in te vullen. Mensen met ASD-symptomen zoeken soms geruststelling van anderen dat het evenement is gebeurd zoals ze zich herinneren, dat ze niet "gek worden" of "het kwijtraken", en dat ze het evenement niet hadden kunnen voorkomen. De volgende casusillustratie toont de tijdsgebonden aard van ASD.

Verschillen tussen ASD en PTSS

Het is belangrijk om de verschillen tussen ASD en PTSS te overwegen bij het vormen van een diagnostische indruk. Het belangrijkste verschil is de hoeveelheid tijd dat de symptomen aanwezig zijn. ASD verdwijnt 2 dagen tot 4 weken na een gebeurtenis, terwijl PTSS aanhoudt na de periode van 4 weken. De diagnose van ASD kan veranderen in een diagnose van PTSS als de aandoening wordt opgemerkt binnen de eerste 4 weken na de gebeurtenis, maar de symptomen aanhouden na 4 weken.

ASD verschilt ook van PTSS in die zin dat de diagnose van ASD 9 van de 14 symptomen uit vijf categorieën vereist, waaronder indringing, negatieve stemming, dissociatie, vermijding en opwinding. Deze symptomen kunnen optreden op het moment van het trauma of in de daaropvolgende maand. Studies geven aan dat dissociatie op het moment van het trauma een goede voorspeller is van latere PTSS, dus het opnemen van dissociatieve symptomen maakt het waarschijnlijker dat degenen die ASD ontwikkelen later de diagnose PTSS zullen krijgen (Bryant & Harvey, 2000). Bovendien is ASD een voorbijgaande stoornis, wat betekent dat het gedurende een relatief korte tijd aanwezig is in het leven van een persoon en dan voorbijgaat. In tegenstelling daarmee wordt PTSS typisch een belangrijk kenmerk van het leven van een individu. Over een lange periode kan PTSS diepgaande effecten hebben op de perceptie van veiligheid van cliënten, hun gevoel van hoop voor de toekomst, hun relaties met anderen, hun fysieke gezondheid, het verschijnen van psychiatrische symptomen en hun patronen van middelengebruik en -misbruik.

Er zijn gemeenschappelijke symptomen tussen PTSS en ASD, en onbehandelde ASD is een mogelijke predisponerende factor voor PTSS, maar het is onbekend of de meeste mensen met ASD waarschijnlijk PTSS zullen ontwikkelen. Er is enige suggestie dat, net als bij PTSS, ASD vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen (Bryant & Harvey, 2003). Veel mensen met PTSS hebben echter geen diagnose of herinneren zich geen geschiedenis van acute stresssymptomen voordat ze behandeling zoeken voor of een diagnose van PTSS krijgen.

Casusillustratie: Sheila

Twee maanden geleden ervoer Sheila, een 55-jarige getrouwde vrouw, een tornado in haar woonplaats. In het voorgaande jaar had ze een langdurig marihuanagebruiksprobleem aangepakt met hulp van een behandelingsprogramma en was ze ongeveer 6 maanden abstinent geweest. Sheila was trots op haar onthouding; het was iets wat ze wilde voortzetten. Ze beschouwde het als een teken van persoonlijke volwassenheid; het verbeterde haar relatie met haar man, en hun bedrijf bloeide op als gevolg van haar onthouding.

Tijdens de tornado meldde een werknemer dat Sheila erg onrustig was geworden en haar assistent had vastgegrepen om hem onder een grote tafel te trekken voor bescherming. Sheila riep herhaaldelijk naar haar assistent dat ze zouden sterven. Na de storm kon Sheila zich bepaalde details van haar gedrag tijdens het evenement niet herinneren. Bovendien zei Sheila dat ze zich na de storm gevoelloos voelde, alsof ze uit haar lichaam zweefde en zichzelf van buitenaf kon bekijken. Ze verklaarde dat niets echt aanvoelde en dat het allemaal leek op een droom.

Na de tornado ervoer Sheila emotionele gevoelloosheid en afstandelijkheid, zelfs van mensen dichtbij haar, gedurende ongeveer 2 weken. De symptomen namen langzaam in intensiteit af, maar verstoorde nog steeds haar leven. Sheila meldde dat ze onsamenhangende of onsamenhangende beelden en dromen van de storm ervoer die voor haar geen echte zin hadden. Ze was niet bereid om terug te keren naar het gebouw waar ze tijdens de storm was geweest, ondanks dat ze al 15 jaar een bedrijf op deze locatie had. Bovendien begon ze weer marihuana te roken omdat het haar hielp slapen. Ze was zeer prikkelbaar en vertoonde ongebruikelijke woede-uitbarstingen naar haar man, kinderen en andere familieleden.

Als gevolg van haar eerdere contact met een behandelingsprogramma keerde Sheila terug naar dat programma en nam deel aan psycho-educatieve, ondersteunende counseling gericht op haar acute stressreactie. Ze herwon onthouding van marihuana en keerde al snel terug naar een normaal functioneringsniveau. Haar symptomen verminderden langzaam gedurende een periode van 3 weken. Met de hulp van haar counselor begreep ze de link tussen het trauma en haar terugval, herwon ze steun van haar echtgenoot en voelde ze zich opnieuw in controle van haar leven.

Effectieve interventies voor ASD kunnen de mogelijkheid van latere ontwikkeling van PTSS aanzienlijk verminderen. Effectieve behandeling van ASD kan ook het voorkomen van andere gelijktijdige problemen verminderen, zoals depressie, angst, dissociatieve stoornissen en dwangmatig gedrag (Bryant & Harvey, 2000). Interventie voor ASD helpt ook het individu copingvaardigheden te ontwikkelen die effectief de terugkeer van ASD na latere trauma's kunnen voorkomen.

Hoewel voorspellende wetenschap voor ASD en PTSS zal blijven evolueren, zijn beide stoornissen geassocieerd met verhoogd middelengebruik en psychische stoornissen en een verhoogd risico op terugval; daarom is effectieve screening op ASD en PTSS belangrijk voor alle cliënten met deze stoornissen. Individuen in het begin van het herstel, die nog niet goed geoefende copingvaardigheden hebben, gebrek aan omgevingsondersteuning hebben en al op hoge niveaus van angst opereren, zijn bijzonder vatbaar voor ASD. Gebeurtenissen die normaal gesproken niet beperkend zouden zijn, kunnen symptomen van intense hulpeloosheid en angst, verdoving en depersonalisatie, beperkende angst en een onvermogen om normale levensgebeurtenissen aan te pakken, veroorzaken. Counselors moeten in staat zijn ASD te herkennen en te behandelen in plaats van de symptomen toe te schrijven aan een gebrek aan motivatie om te veranderen, "droge dronk" te zijn (voor degenen in herstel van middelenmisbruik) of manipulatief te zijn.

Posttraumatische stressstoornis

De traumagerelateerde stoornis die de meeste aandacht krijgt, is PTSS; het is de meest voorkomende gediagnosticeerde traumagerelateerde stoornis, en de symptomen kunnen na verloop van tijd behoorlijk belemmerend zijn. Desalniettemin is het belangrijk te onthouden dat symptomen van PTSS worden weergegeven in een aantal andere geestesziekten, waaronder een depressieve stoornis (MDD), angststoornissen en psychotische stoornissen (Foa et al., 2006). De DSM-5 (APA, 2013a) identificeert vier symptoomclusters voor PTSS: aanwezigheid van indringingssymptomen, aanhoudende vermijding van stimuli, negatieve veranderingen in cognitie en stemming, en opvallende veranderingen in opwinding en reactievermogen. Individuen moeten zijn blootgesteld aan daadwerkelijk of dreigend overlijden, ernstig letsel of seksueel geweld, en de symptomen moeten gedurende meer dan 4 weken aanzienlijke nood en beperking veroorzaken (Exhibit 1.3-4).

DSM-5 Diagnostische criteria voor PTSS. Let op: De volgende criteria zijn van toepassing op volwassenen, adolescenten en kinderen ouder dan 6 jaar. Voor kinderen van 6 jaar en jonger, zie de DSM-5-sectie getiteld "Posttraumatische stressstoornis voor kinderen van 6 jaar (meer...)

Casusillustratie: Michael

Michael is een 62-jarige Vietnamveteraan. Hij is een gescheiden vader van twee kinderen en heeft vier kleinkinderen. Beide ouders waren afhankelijk van alcohol. Hij beschrijft zijn jeugd als geïsoleerd. Zijn vader mishandelde hem zowel fysiek als psychologisch (bijvoorbeeld, hij werd geslagen met een switch tot hij striemen had op zijn benen, rug en billen). Op 10-jarige leeftijd beschouwden zijn ouders hem als onverbeterlijk en stuurden hem naar een heropvoedingsschool voor 6 maanden. Op 15-jarige leeftijd gebruikte hij marihuana, hallucinogenen en alcohol en was hij vaak afwezig op school.

Op 19-jarige leeftijd werd Michael opgeroepen en naar Vietnam gestuurd, waar hij de dood van zes Amerikaanse militairen meemaakte. In één incident werd de soldaat naast hem in een bunker neergeschoten. Michael voelde zich machteloos terwijl hij met deze soldaat sprak, die nog bij bewustzijn was. In Vietnam nam Michael zijn gebruik van zowel alcohol als marihuana toe. Bij zijn terugkeer naar de Verenigde Staten bleef Michael drinken en marihuana gebruiken. Hij herenlistte zich in het leger voor nog een uitzending.

Zijn leven stabiliseerde in zijn begin 30, omdat hij een vaste baan had, ondersteunende vrienden en een relatief stabiel gezinsleven. Hij scheidde echter op latere leeftijd. Kort daarna hertrouwde hij, maar dat huwelijk eindigde ook in een scheiding. Hij was chronisch angstig en depressief en had last van slapeloosheid en frequente nachtmerries. Hij gebruikte periodiek overmatig alcohol. Hij klaagde over een gevoel van leegte, had zelfmoordgedachten en verklaarde vaak dat hij geen doel had in zijn leven.

In de jaren 80 ontving Michael enkele jaren geestelijke gezondheidsbehandeling voor dysthymie. Hij werd tweemaal opgenomen en ontving 1 jaar lang ambulante psychotherapie. Halverwege de jaren 90 keerde hij terug naar ambulante behandeling voor vergelijkbare symptomen en werd gediagnosticeerd met PTSS en dysthymie. Hij gebruikte geen marihuana meer en dronk zelden. Hij meldde dat hij niet meer van de effecten van alcohol of andere stoffen hield - hij voelde zich niet meer in controle van zijn emoties wanneer hij ze gebruikte. Michael meldde symptomen van hyperarousal, indringing (intrusieve herinneringen, nachtmerries en voortdurende gedachten over Vietnam) en vermijding (zichzelf isoleren van anderen en zich "gevoelloos" voelen). Hij meldde dat deze symptomen leken te maken te hebben met zijn kindermishandeling en zijn ervaringen in Vietnam. In de behandeling gaf hij aan opgelucht te zijn dat hij nu het verband begreep tussen zijn symptomen en zijn geschiedenis.

Bepaalde kenmerken maken mensen vatbaarder voor PTSS, waaronder iemands unieke persoonlijke kwetsbaarheden op het moment van blootstelling aan het trauma, de ondersteuning (of het gebrek aan ondersteuning) die ze ontvingen van anderen op het moment van het trauma en bij het begin van symptomen gerelateerd aan het trauma, en de manier waarop anderen in de omgeving van de persoon de aard van het traumatische evenement beoordelen (Brewin, Andrews & Valentine, 2000).

Mensen met PTSS vertonen vaak uiteenlopende klinische profielen en geschiedenissen. Ze kunnen symptomen ervaren die worden geactiveerd door omgevingsfactoren en dan voor een periode verdwijnen. Sommige mensen met PTSS, die voornamelijk psychiatrische symptomen vertonen (met name depressie en angst), worden verkeerd gediagnosticeerd en blijven onbehandeld voor hun primaire aandoening. Voor veel mensen worden de traumatische ervaring en diagnose vertroebeld door gelijktijdige symptomen van middelenmisbruik. Het belangrijke kenmerk van PTSS is dat de stoornis een oriëntatiepunt wordt in het leven van het individu. Hoe goed de persoon kan werken, met wie hij of zij omgaat, de aard van nauwe en intieme relaties, het vermogen om plezier te hebben en te herstellen, en de manier waarop een individu problemen in het leven aanpakt, worden allemaal beïnvloed door de traumatische ervaringen van de cliënt en zijn of haar strijd om te herstellen.

Posttraumatische stressstoornis: Timing van symptomen

Hoewel symptomen van PTSS meestal binnen 3 maanden na een trauma in de volwassenheid beginnen, kan er bij sommige mensen een vertraging van maanden of zelfs jaren zijn voordat symptomen verschijnen. Sommige mensen kunnen na een trauma minimale symptomen hebben, maar later in het leven een crisis doormaken. Traumasymptomen kunnen plotseling verschijnen, zelfs zonder bewuste herinnering aan het oorspronkelijke trauma of zonder enige openlijke provocatie. Overlevenden van misbruik in de kindertijd kunnen een vertraagde reactie hebben die wordt getriggerd door iets wat hen als volwassenen overkomt. Zo kan bijvoorbeeld het zien van een film over kindermisbruik symptomen gerelateerd aan het trauma activeren. Andere triggers zijn het terugkeren naar de plaats van het trauma, eraan herinnerd worden op een andere manier, of het markeren van de verjaardag van een gebeurtenis. Evenzo lijken oorlogsveteranen en overlevenden van grootschalige rampen misschien goed om te gaan kort na een trauma, maar vertonen later symptomen wanneer hun levenssituaties lijken te zijn gestabiliseerd. Sommige cliënten in herstel van middelenmisbruik beginnen pas traumasymptomen te ervaren wanneer ze enige tijd onthouding hebben gehandhaafd. Naarmate individuen spanning-verlagende of zelfmedicatiegedrag verminderen, kunnen traumaherinneringen en symptomen naar voren komen.

Advies aan counselors: Hulp aan cliënten met vertraagde traumatische reacties

Cliënten die een vertraagde traumareactie ervaren, kunnen baat hebben bij hulp om:

- Een omgeving te creëren die de erkenning van het trauma mogelijk maakt.

- Hun eerste herinnering of vermoeden te bespreken dat ze een traumatische reactie hadden.

- Geïnformeerd te worden over vertraagde traumareacties.

- Een verband te leggen tussen het trauma en de gepresenteerde trauma-gerelateerde symptomen.

- Een veilige omgeving te creëren.

- Hun ondersteuningssystemen te verkennen en ze indien nodig te versterken.

- Te begrijpen dat triggers vooraf kunnen gaan aan traumatische stressreacties, inclusief vertraagde reacties op trauma.

- Hun triggers te identificeren.

- Coping-strategieën te ontwikkelen om symptomen te navigeren en te beheren.

Cultuur en posttraumatische stress

Hoewel onderzoek beperkt is over culturen, is PTSS waargenomen bij overlevenden in Zuidoost-Azië, Zuid-Amerika, het Midden-Oosten en bij inheemse Amerikanen (Osterman & de Jong, 2007; Wilson & Tang, 2007). Zoals Stamm en Friedman (2000) echter opmerken, betekent het eenvoudig waarnemen van PTSS niet dat het de "beste conceptuele tool is voor het karakteriseren van posttraumatische stress onder niet-westerse individuen" (p. 73). Veel trauma-gerelateerde symptomen uit andere culturen voldoen niet aan de DSM-5-criteria. Deze omvatten somatische en psychologische symptomen en overtuigingen over de oorsprong en aard van traumatische gebeurtenissen. Bovendien kunnen religieuze en spirituele overtuigingen van invloed zijn op hoe een overlevende een traumatische gebeurtenis ervaart en of hij of zij de nood meldt. Bijvoorbeeld, in samenlevingen waar attitudes ten opzichte van karma en de verheerlijking van oorlogsveteranen overheersend zijn, is het moeilijker voor oorlogsveteranen om naar voren te komen en te melden dat ze emotioneel overweldigd zijn of worstelen. Het zou als ongepast en mogelijk demoraliserend worden beschouwd om de nadruk te leggen op de emotionele stress die hij of zij nog steeds draagt. (Voor een bespreking van culturele competentie bij de behandeling van trauma, zie Brown, 2008.)

Methoden voor het meten van PTSS zijn ook cultureel specifiek. Als onderdeel van een project gestart in 1972, begonnen de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de National Institutes of Health (NIH) aan een gezamenlijke studie om de interculturele toepasbaarheid van classificatiesystemen voor verschillende diagnoses te testen. WHO en NIH identificeerden schijnbaar universele factoren van psychische stoornissen en ontwikkelden specifieke instrumenten om ze te meten. Deze instrumenten, de Composite International Diagnostic Interview en de Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, omvatten bepaalde criteria uit de DSM (Vierde Editie, Tekst Revisie; APA, 2000a) evenals criteria uit de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10e revisie (ICD-10; Exhibit 1.3-5).

Complexe trauma en complexe traumatische stress

Wanneer individuen meerdere trauma's ervaren, langdurig en herhaald trauma tijdens de kindertijd, of herhaald trauma in de context van significante

 interpersoonlijke relaties, hebben hun reacties op trauma unieke kenmerken (Herman, 1992). Deze unieke constellatie van reacties, complexe traumatische stress genoemd, wordt niet diagnostisch erkend in de DSM-5, maar theoretische discussies en onderzoek zijn begonnen om de overeenkomsten en verschillen in symptomen van posttraumatische stress versus complexe traumatische stress te benadrukken (Courtois & Ford, 2009). Vaak komen de symptomen voort uit complex trauma niet volledig overeen met de criteria voor PTSS en overtreffen ze de ernst ervan. Over het algemeen weerspiegelt de literatuur dat de criteria voor PTSS of subdrempelsymptomen niet volledig rekening houden met de aanhoudende en meer beperkende klinische presentatie van complex trauma. Hoewel het huidige onderzoek in de traumastudie productief is, bevindt het zich nog in de vroege stadia van ontwikkeling. Het idee dat er mogelijk meer diagnostische variaties of subtypes zijn, komt eraan, en dit zal waarschijnlijk de weg effenen voor meer op de cliënt afgestemde interventies om degenen beter te dienen die herhaaldelijk zijn blootgesteld aan meerdere, vroege kindertijd en/of interpersoonlijke trauma's.

Andere trauma-gerelateerde en co-voorkomende stoornissen

De symptomen van PTSS en andere psychische stoornissen overlappen aanzienlijk; deze stoornissen komen vaak naast elkaar voor en omvatten stemmings-, angst-, middelenmisbruik- en persoonlijkheidsstoornissen. Het is dus gebruikelijk dat traumaslachtoffers ondergediagnosticeerd of verkeerd gediagnosticeerd worden. Als ze niet geïdentificeerd zijn als traumaslachtoffers, wordt hun psychologische stress vaak niet geassocieerd met eerdere trauma's, en/of ze worden gediagnosticeerd met een stoornis die marginaal overeenkomt met hun huidige symptomen en psychologische gevolgen van trauma. De volgende secties geven een beknopt overzicht van enkele psychische stoornissen die kunnen voortvloeien uit (of verergerd worden door) traumatische stress. PTSS is niet de enige diagnose gerelateerd aan trauma, noch de enige psychologische consequentie ervan; trauma kan brede invloed hebben op de geestelijke en lichamelijke gezondheid van cliënten die al gedragsgezondheidsstoornissen hebben.

De term "co-voorkomende stoornissen" verwijst naar gevallen waarin een persoon één of meer psychische stoornissen heeft, evenals één of meer stoornissen in het gebruik van stoffen (inclusief middelenmisbruik). Co-voorkomende stoornissen komen vaak voor bij mensen met een geschiedenis van trauma die hulp zoeken.

Advies aan counselors: Universele screening en beoordeling

Alleen mensen die specifiek zijn opgeleid en gemachtigd voor geestelijke gezondheidsbeoordelingen moeten diagnoses stellen; trauma kan leiden tot gecompliceerde gevallen, en veel symptomen kunnen aanwezig zijn, al dan niet voldoen aan volledige diagnostische criteria voor een specifieke stoornis. Alleen een getrainde beoordelaar kan nauwkeurig onderscheid maken tussen verschillende symptomen en in aanwezigheid van co-voorkomende stoornissen. Desondanks kunnen gedragsgezondheidsprofessionals zonder specifieke beoordelingsopleiding nog steeds een belangrijke rol spelen bij het screenen op mogelijke psychische stoornissen met behulp van gevestigde screeningsinstrumenten (CSAT, 2005c; zie ook Hoofdstuk 4 van deze TIP). In instanties en klinieken is het cruciaal om dergelijke screenings systematisch te verstrekken - voor elke cliënt - aangezien PTSS en andere co-voorkomende stoornissen typisch ondergediagnosticeerd of verkeerd gediagnosticeerd worden.

Mensen met psychische stoornissen

MDD (Major Depressive Disorder) is de meest voorkomende co-voorkomende stoornis bij mensen die trauma hebben ervaren en gediagnosticeerd zijn met PTSS. Er bestaat een goed gevestigde causale relatie tussen stressvolle gebeurtenissen en depressie, en een eerdere geschiedenis van MDD voorspelt PTSS na blootstelling aan ernstig trauma (Foa et al., 2006).

Veel overlevenden met ernstige psychische stoornissen functioneren redelijk goed na trauma, inclusief rampen, zolang essentiële diensten niet worden onderbroken. Voor anderen kunnen aanvullende ondersteunende geestelijke gezondheidszorg nodig zijn. Zie voor meer informatie "Reageren op de behoeften van mensen met ernstige en aanhoudende psychische aandoeningen in tijden van grote rampen" (Center for Mental Health Services, 1996).

Co-voorkomen is ook gekoppeld aan grotere beperking en ernstigere symptomen van beide stoornissen, en de persoon heeft minder kans op het ervaren van remissie van symptomen binnen 6 maanden.

Gegeneraliseerde angst, obsessief-compulsieve en andere angststoornissen worden ook geassocieerd met PTSS. PTSS kan symptomen van angststoornissen verergeren, maar het is ook waarschijnlijk dat bestaande angstsymptomen en angststoornissen de kwetsbaarheid voor PTSS vergroten. Bestaande angst bereidt overlevenden voor op grotere hyperarousal en distress. Andere stoornissen, zoals persoonlijkheids- en somatisatiestoornissen, worden ook in verband gebracht met trauma, maar de geschiedenis van trauma wordt vaak over het hoofd gezien als een belangrijke factor of noodzakelijk doelwit in de behandeling.

De relatie tussen PTSS en andere stoornissen is complex. Meer onderzoek onderzoekt nu de multiple potentiële paden tussen PTSS en andere stoornissen en hoe verschillende sequenties de klinische presentatie beïnvloeden. TIP 42, "Behandeling van middelenmisbruik bij personen met co-voorkomende stoornissen" (CSAT, 2005c), is waardevol om de relatie tussen middelengebruik en andere psychische stoornissen te begrijpen.

Mensen met stoornissen in het gebruik van middelen

Er is duidelijk een correlatie tussen trauma (inclusief individueel, groeps- of massatrauma) en middelengebruik, evenals de aanwezigheid van posttraumatische stress (en andere trauma-gerelateerde stoornissen) en stoornissen in het gebruik van middelen. Alcohol- en drugsgebruik kan voor sommigen een poging zijn om traumatische stress en specifieke PTSS-symptomen te beheersen. Evenzo lopen mensen met stoornissen in het gebruik van middelen een hoger risico op het ontwikkelen van PTSS dan mensen die geen middelen misbruiken. Counselors die werken met trauma-overlevenden of cliënten met stoornissen in het gebruik van middelen moeten zich bijzonder bewust zijn van de mogelijkheid van het optreden van de andere stoornis.

Co-voorkomen van PTSS en andere psychische stoornissen

Individuen met PTSS hebben vaak minstens één aanvullende diagnose van een psychische stoornis.

De aanwezigheid van andere stoornissen verslechtert en verlengt typisch het beloop van PTSS en bemoeilijkt klinische beoordeling, diagnose en behandeling.

De meest voorkomende co-voorkomende stoornissen, naast stoornissen in het gebruik van middelen, omvatten stemmingsstoornissen, verschillende angststoornissen, eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen.

Blootstelling aan vroeg, ernstig en chronisch trauma wordt in verband gebracht met meer complexe symptomen, waaronder tekorten in impulsbeheersing, grotere moeilijkheden bij emotionele regulering en het vestigen van stabiele relaties, en verstoringen in bewustzijn, geheugen, identiteit en/of waarneming van de omgeving (Dom, De, Hulstijn, & Sabbe, 2007; Waldrop, Back, Verduin, & Brady, 2007).

Bepaalde diagnostische groepen en risicopopulaties (bijvoorbeeld mensen met ontwikkelingsstoornissen, daklozen of gedetineerden) zijn vatbaarder voor blootstelling aan trauma en het ontwikkelen van PTSS bij blootstelling, maar minder geneigd om een juiste diagnose en behandeling te ontvangen.

Gezien de prevalentie van traumatische gebeurtenissen bij cliënten die zich aanmelden voor behandeling van middelenmisbruik, zouden counselors alle cliënten moeten beoordelen op mogelijke traumagerelateerde stoornissen.

Tijdsbestek: PTSS en het begin van stoornissen in het gebruik van middelen

Weten of misbruik van middelen of PTSS eerst kwam, informeert of er een causaal verband bestaat, maar dit leren vereist grondige beoordeling van cliënten en toegang tot volledige gegevens over PTSS; gebruik, misbruik en afhankelijkheid van middelen; en het begin van elk. Veel huidig onderzoek richt zich uitsluitend op de leeftijd van begin van middelengebruik (niet misbruik), dus het vaststellen van causale relaties kan moeilijk zijn. De relatie tussen PTSS en stoornissen in het gebruik van middelen wordt gedacht bidirectioneel en cyclisch te zijn: middelengebruik verhoogt het risico op trauma, en blootstelling aan trauma verhoogt het middelengebruik om trauma-gerelateerde symptomen te beheersen. Drie andere causale paden beschreven door het baanbrekende werk van Chilcoat en Breslau (1998) verklaren verder de relatie tussen PTSS en stoornissen in het gebruik van middelen:

- De hypothese van "zelfmedicatie" suggereert dat cliënten met PTSS middelen gebruiken om PTSS-symptomen te beheersen (bijv. indringende herinneringen, fysieke opwinding). Stoffen zoals alcohol, cocaïne, barbituraten, opioïden en amfetaminen worden vaak misbruikt in een poging om emotionele pijn te verlichten of te verdoven, of om het evenement te vergeten.

- De hypothese van "hoog risico" stelt dat drugs- en alcoholgebruik mensen die middelen gebruiken in situaties met een hoog risico plaatst die hun kans vergroten om blootgesteld te worden aan gebeurtenissen die leiden tot PTSS.

- De hypothese van "vatbaarheid" suggereert dat mensen die middelen gebruiken vatbaarder zijn voor het ontwikkelen van PTSS na blootstelling aan trauma dan mensen die dat niet doen. Toegenomen kwetsbaarheid kan het gevolg zijn van het niet ontwikkelen van effectieve stressmanagementstrategieën, veranderingen in de hersenchemie of schade aan neurofysiologische systemen als gevolg van uitgebreid middelengebruik.

Behandeling van PTSS en stoornissen in het gebruik van middelen

PTSS kan de vooruitgang in herstel van middelenmisbruik beperken, het risico op terugval vergroten en het vermogen van een cliënt om succes te behalen in verschillende levensgebieden compliceren. Elke stoornis kan de symptomen van de andere verbergen of maskeren, en beide moeten worden beoordeeld en behandeld als de persoon een volledig herstel wil bereiken. Er is een risico op het verkeerd interpreteren van trauma-gerelateerde symptomen in instellingen voor behandeling van middelenmisbruik. Bijvoorbeeld, vermijdingssymptomen bij een persoon met PTSS kunnen verkeerd worden geïnterpreteerd als gebrek aan motivatie of onwil om deel te nemen aan de behandeling van middelenmisbruik; de inspanningen van een counselor om gedrag gerelateerd aan middelenmisbruik in de vroege herstelfase aan te pakken, kunnen ook een overdreven reactie uitlokken bij een overlevende van trauma die diepgaande traumatische ervaringen heeft van vastzitten en controleverlies. Tentoonstelling 1.3-6 geeft belangrijke feiten weer over PTSS en stoornissen in het gebruik van middelen voor counselors.

Bronnen

Understanding the Impact of Trauma - Trauma-Informed Care in Behavioral Health Services - NCBI Bookshelf (nih.gov) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK207191/